94633 (682196), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Первый тон над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка громче II‑го.

Второй тон над аортой и легочной артерией громче I‑го. Акцентирования, раздвоения, расщепления, дополнительных тонов не обнаружено.

Шумов сердца (диастолических, пресистолических, протодиастолических; дующих, пилящих по характеру; длинных, коротких по продолжительности; резких, слабых по силе; высоких, низких, нарастающих, убывающих), шума трения перикарда не выявлено.

Исследование магистральных сосудов

При осмотре переднебоковой поверхности шеи патологической пульсации сонных артерий (симптома «пляски каротид») не обнаружено, венный пульс (отрицательный, положительный) отсутствует, набухание шейных (яремных) вен нет. Ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально и пальпаторно не определяются (соответственно, пульсации брюшного отдела аорты, печени и правого желудочка в связи с гипертрофией и дилятацией нет).

Расширения подкожных вен туловища и конечностей, видимая пульсация периферических артерий отсутствует. Пальпаторно пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Исследование пульса

Проводится в нижнем отделе лучевой артерии, между щитовидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы, кончиками II, III, IV пальцев правой руки, при этом большой палец как бы поддерживает руку исследуемого с тыльной стороны. Исследование пульса проводится на обеих руках одновременно.

Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная, вне сосудистой волны не прощупывается (уплотнений, неравномерности, извитой или четкообразной формы нет).

Частота пульса – 100 в минуту (учащения, урежения нет), ритм пульса правильный (аритмичного пульса нет). Пульс слабого наполнения (полного, пустого пульса нет), одинаковый на обеих руках, синхронный, мягкий (твердого пульса нет), малой величины (нитевидного пульса нет). Скачущего, медленного, дикротического пульса по форме, дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Разница на левой и правой плечевых артериях не превышает 10 мм рт. столба.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта

Слизистая полости рта и глотки розовая, чистая, влажная, губы не изменены (ульцераций, повышенной влажности, нарушения целостности, трещин, язвочек нет). Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов, зубы устойчивые к расшатыванию.

Язык розовый, с белым налетом у корня (легко снимается), влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены, запаха изо рта нет, отечности языка, сухости, трещин, язвочек не обнаружено, «географического» языка нет, «отпечатков» зубов на языке нет, «лакового» языка нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого, акт глотания не нарушен.

Исследование живота

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы (втянутого, ладьевидного живота нет), симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота (симптом «головы медузы») не определяются.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя (локальная болезненность в различных участках брюшной стенки) отрицательный, локальной резистентности (мышечной защиты) нет, увеличения живота не наблюдалось, симптома флюктуации, свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (симптом раздражения брюшины когда боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота).

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско

В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несильно расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка не пальпируется.

Перкуссия живота

При перкуссии определяется «кишечный» (тимпанический) перкуторный звук. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии не определяются. Признаков воспалительного инфильтрата и осумкованной жидкости не обнаружено. Симптом наличия свободного газа отрицателен.

Аускультация живота

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Исследование желудка

При пальпации болезненности нет, на 3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде мягкого, гладкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно позвоночнику в обе стороны от него.

Шум плеска над желудком методом суккуссии не выявляется. Данные аускультативной перкуссии и аускульто-аффрикции подтверждают данные, полученные при пальпации.

Исследование печени

При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного или диффузного выбухания, расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.

Перкуссия печени

Верхняя граница печени находится на уровне V ребра по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.

Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Границы печени по Курлову:

первый размер (расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии) – 10 см;

второй размер (расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии) – 9 см.;

третий или косой размер (между третьей и пятой точками по краю реберной дуги) – 7 см

Пальпация печени

Производится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско.

Печень пальпируется в положении лежа. Край на 1 см выступает из-под реберной дуги.

Нижний край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный (закругления, уплотнения, фестончатой поверхности нет), передняя поверхность печени не пальпируется. Симптом «льдинки» (при асците) отрицательный.

Исследование желчного пузыря

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания или фиксации этой области нет.

При поверхностной пальпации в этой области болезненности и резистентности передней стенки живота нет.

При глубокой пальпации желчный пузырь не прощупывается.

Исследование селезенки

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения этого органа) не отмечено.

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии:

верхняя – на IX ребре,

нижняя – на XI (ширина притупления – 5 см),

края селезенки по X ребру: задний лопаточной линии, передний по передней подмышечной (длина притупления – 7 см).

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Исследования органов мочевыделительной системы

Поясничная область при осмотре не изменена.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон, симптом поколачивания по косто – вертебральным углам отрицателен справа и слева.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется, болезненности нет.

Исследования нервно-психической системы

Сознание ясное, интеллект развит соответственно возрасту, память и сон без нарушений, больной спокоен, общителен. Считает себя спокойным, сдержанным человеком, настойчивым в достижении цели.

Рефлексы (зрачки на свет, корнеальные, глоточные, ахилловы, коленные) сохранены. Дермографизм в норме. Судорог, параличей, изменения чувствительности (парестезии, парезы) нет, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига) не обнаружено.

Эндокринные железы

Симптомов гипертиреоза (экзофтальм, тахикардия, зоб), микседемы (отеки, общий внешний вид), гигантизма, нанизма, поражений гипофиза (ожирение, истощение), аддисоновой болезни (кожной пигментации) нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы чувств

Слух, обоняние, вкус, осязание, зрение без отклонений.

Предварительный диагноз: внебольничная полисегментарная односторонняя пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести. Сухой плеврит

План обследования.

1. Общий анализ крови,

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

4. Бактериологический анализ мокроты, микроскопический анализ мокроты.

5. УЗИ органов грудной клетки

6. Кал на я/г отриц.

7. Кровь RW

8. Группа крови, Rh‑фактор

Результаты лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (06.05.2008)

2. Эритроциты – 4,5х10^12/л

3. Hb – 120 г./л

4. Цвет. показатель – 0,98

5. Лейкоциты – 11,2х10^9/л

6. Палочкоядерные – 10%

7. Сегментоядерные – 72%

8. Лимфоцитов – 12%

9. Моноцитов – 6%

10. CОЭ – 62 мм/ч

11. Биохимический анализ крови (06.05.2008)

12. Общ. белок 76 г./л

13. АСТ 1,0 ммоль/л

14. АЛТ 0,7 ммоль/л

15. Билирубин общ. 13 мкмоль/л

16. Сахар 5,5 ммоль/л

17. Мочевина 4,6 ммоль/л

18. Анализ мочи (07.05.2008)

19. Цвет светло-желтый Белок нет

20. Прозрачность Прозрачная Сахар 0

21. Реакция щелочная Уробилин (–)

22. Уд. вес 1,011 Желч. пигменты (–)

23. Лейкоциты 1–3 в поле зрения

24. Эритроциты свеж. 0–1 в поле зрения

25. Эпителий плоский 0–1 в поле зрения

26. Кристаллы: оксалатов небольшое количество

27. Анализ мокроты (06.05.08)

28. 20 мл слизистой серозной мокроты с прожилками крови

29. Эпителия 1 в поле зрения

30. Лейкоцитов 15–20–25 в поле зрения

31. Эритроцитов 8–10–15 в поле зрения

32. Альвеолярные макрофаги единичные

33. ВК не обнаружены

34. Кал на я/г отриц.

35. Кровь RW отрицательно

36. В(III) Rh +

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгеноскопия грудной клетки (04.05.2008)

2. Заключение: Интенсивное гомогенное затемнение в нижней доле левого легкого. Усиление легочного рисунка слева за счет гиперемии. Высокое стояние левого купола диафрагмы. Снижение экскурсии нижнего края левого лёгкого. Сердце и аорта по возрасту.

3. Диагноз: Односторонняя пневмония нижней доли слева.

4. УЗИ органов грудной клетки (08.05.2008)

Заключение: жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.

Дифференциальная диагностика

Экссудативный плеврит

Характеристики

Список файлов реферата