94616 (682183), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Щодо широкого діапазону хірургічних втручань, то їх вибір проводився спираючись на стан підшлункової залози, рівень ендогенної інтоксикації з обов’язковим врахуванням ФК супровідної серцево-судинної патології. Тому при виникненні ферментного перитоніту, прогресуванні ендогенної інтоксикації, олігоурії, неефективності консервативного лікування у хворих на панкреатит із супровідною серцево-судинною патологією ФК І-ІІ проводилися мініінвазивні екстренні та термінові оперативні втручання; при наявності постнекротичних кіст, обмежених абсцесів ПЗ на фоні супутньої серцево-судинної патології ФК ІІ-ІІІ із систолічною чи діастолічною дисфункціями - відстрочені мініінвазивні операції; при спостережені прогресування перитоніту, біліарного панкреатиту за наявності деструктивного калькульозного холециститу, жовтяниці, холедохолітіазу, який не вдавалося усунути за допомогою ЕПСТ, збільшенні інфільтрату ПЗ або парапанкреатичної клітковини за неефективності консервативного та мініінвазивного лікування, інфікуванні вогнищ асептичного некрозу, виникненні кровотечі з вогнищ некрозу виконувалися відкриті оперативні втручання. Об’єм операції та терміни проведення визначалися з врахуванням супутньої кардіальної патології. Тобто:
1) при наявності серцево-судинної патології ФК ІІІ-ІV із систолічною чи діастолічною дисфункціями - проводилися дренування гнійника, формування панкреатолапаростоми та етапні санації паталогічного вогнища, після покращення гемодинаміки та скоротливої функції серця;
2) при наявності панкреато-кардіального синдрому, або серцево-судинної патології ФК І-ІІ зі збереженою систолічною функцією - виконувалися панкреатосеквестректомія, марсупіалізація ПЗ, дренування СС, позаочеревинних клітковинних просторів, при необхідності санація біліарної системи у відстрочені строки, при потребі - у термінові.
На підставі результатів порівняльного аналізу летальності у хворих на пенкреонекроз та гнійно-некротичний панкреатит, ми дійшли висновку, що її зниження залежить, насамперед, від диференційованого підходу до лікування різних категорій хворих. Тому такий виважений підхід до лікування гострого панкреатиту на фоні серцево-судинної патології сприяв зменшенню післяопераційних ускладнень та смертності на 8,3% в порівнянні із 2002-2003 роками.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі покращання результатів лікування хворих на різні форми панкреатиту із супровідною серцево-судинною патологією шляхом розробки диференційованих підходів до вибору мініінвазивних та відкритих оперативних втручань залежно від функціонального стану міокарда і центральної геодинаміки, та прогнозу тяжкості перебігу гострого панкреатиту. Дана проблема вирішена на основі дослідження зміщення сегмента ST, порушень ритму, стану скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка, вивчення показників ПОЛ, АОС, тканинної гідратації, ендогенної інтоксикації та оцінки показників поліорганної дисфункції в прогнозі перебігу ГП.
1. При тяжких формах гострого панкреатиту наявний панкреато-кардіальний синдром у 31,07%. При гострому панкреатиті з супутньою серцево-судинною патологією частота інтра - і післяопераційних ускладнень з боку серця становить 22,5% випадків та залежить від віку, важкості до-операційних розладів функції міокарда, стану патології підшлункової залози, об’єму оперативного втручання при відкритій лапаротомії і тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічному методі.
2. Розвиток інтоксикаційного синдрому при гострому панкреатиті на тлі кардіоваскулярної патології супроводжується надлишковим накопиченням продуктів ПОЛ вже на ранніх стадіях захворювання з високим темпом подальшого їх зростання на тлі пригніченості антиоксидантної системи організму. В порівнянні з контрольною групою І – це відхилення становить 1: 1,4, а з контрольною групою ІІ – 1: 4.
3. Вивчення показників гідратації тканин та ендогенної інтоксикації у хворих на ГП з супровідною серцево-судинною патологією, в залежності від ступеня інтоксикаційного синдрому показало, що прогресування некротичного процесу в ПЗ сприяє тенденції збільшення гемодинамічних та волемічних (зменшення загального рівня рідини (Zн /Zв 1,27 ± 0,27 відносних одиниць) ускладнень та порушенню співвідношення позаклітинних та внутріклітинних секторів, за рахунок позаклітинної гіпергідратації.
4. У хворих із контрольної групи І (n=5) при наявності СПОН, виникнувший панкреато-кардіальний синдром був наслідком субкомпенсованого ішемічного стану міокарду, який проявлявся синдромом ранньої реполяризації та компенсованими надшлуночковими екстрасистолами. Щодо хворих із некротичним панкреатитом та супровідною серцево-судинною патологією, то СПОН веде до усугублення порушення гемодинаміки та переходу ФК ІІ в ФК ІІІ-ІV.
5. Збільшення рівня СМП в середньому у 4,5 рази (р<0,05), ЛІ – 6,12 разу, розвиток І фази гіподинамічного режиму на фоні артеріальної гіпотензії, депресії сегмента ST ≥ 2,5 мм, достовірне зменшення внутріклітинної та позаклітинної рідини на 25,2% (*p < 0,05), ріст рівня МДА (в середньому у 3,1 рази (р<0,05)) та зменшення SH –груп (відповідно в 1,18 раза) свідчать про розвиток панкреонекрозу або некротичного панкреатиту та потребують активно-вичікувальної тактики.
6. Основою лікувальної тактики у хворих на гострий панкреатит на тлі серцево-судинної патології є проведення консервативного лікування з включенням патогенетичної антиішемічної, антигіпоксичної та антиоксидантної (берлітіон) терапії, яка у 35,92% дала позитивні результати без хірургічного втручання. У решти хворих (64,08%) при необхідності проведення оперативного втручання, використання принативної консервативної терапії кардіоваскулярного синдрому та серцево-судинної патології у передопераційному періоді сприяло покращенню функціонального стану міокарду в 1,08-1,12 рази.
7. Комплексний підхід щодо вивчення клінічної картини депресії сег менту ST, порушень ритму, стану скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка особливо при супутній патології серцево-судинної системи за NYHA ІІІ-ІV ФК в умовах панкреонекрозу та некротичного панкреатиту, дозволив адекватно визначити операційно-анестезіологічний ризик, вибрати хірургічну тактику, а також встановити, що малий об’єм при відкритій лапаротомії і малоінвазивний метод з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. є оптимальні методи оперативного лікування у хворих із деструктивним панкреатитом та органічними захворюваннями серцево-судинної системи для зменшення частоти, тяжкості інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень та кращої післяопераційної реабілітації міокарда у таких хворих.
8. Розроблена індивідуалізована програма діагностики, прогнозування та лікування хворих з гострим панкреатитом на фоні кардіоваскулярної патології дозволила знизити летальність при дифузному панкреонекрозі на – 8,3%.
НАУКОВО –ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Традиційна клініко-лабораторна діагностика гострого панкреатиту із супровідною серцево-судинною патологією повинна доповнюватися ехокардіографію з метою адекватної оцінки операційно-анестезіологічного ризику, прогнозу інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень.
2. Для визначення глибини інтоксикації надійними параметрами служать тести (СМП, ЛІ) при одночасній оцінці порушень функції печінки та нирок та серця. Доповненням щодо визначення глибини ІС визначати стан ПОЛ та АОС, а також рівень водних секторів; особливо це стосується хворих із супутньою кардіальною патологією.
3. З ціллю інгібування процесу вільно радикального окислення ліпідів, цитолізу, холестазу та прояву антиішемічної, антигіпоксичної і детоксикаційної дії в більш стислі строки – доцільним є використання берлітіону.
4. Малий об’єм при відкритій лапаротомії і малоінвазивний метод з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. є оптимальні методи оперативного лікування у хворих із деструктивним панкреатитом та органічними захворюваннями серцево-судинної системи.
5. Комплексна терапія гострого панкреатиту повинна включати одночасну корекцію порушень гомеостазу із врахуванням волемічних просторів (особливо при супутній серцево-судинній патології ФК ІІІ-ІV), вплив на первинний осередок та лікування інтоксикаційного синдрому.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Кардіальний синдром при панкреатитах / Л.Р. Коробко, Р.О. Сабадишин, Ю.С. Семенюк, В.Ф. Денещук // Шпитальна хірургія 2005. - №2. -С.102-106 (Автором самостійно проведено огляд літератури та статистичну обробку і підготовлено матеріал до друку.
2. Коробко Л.Р. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи при панкреатитах // Шпитальна хірургія 2006. -№2. -С.58-60.
3. Сабадишин Р.О., Коробко Л.Р. Показники водного імпедансу при панкреатиті залежно від супутньої серцево-судинної патології // Шпитальна хірургія 2006. -№3. -С.48-50 (Здобувачем вивчено результати визначення рівня загальної рідини в залежності від форми захворювання та супутньої серцево-судинної патології у хворих, проведено статистичну обробку і підготовлено матеріал до друку.
4. Коробко Л.Р., Євтушенко О.В., Рижковський В.О. Дослідження електричної активності міокарду і фракції викиду у хворих з гострим панкреатитом та хворих із супровідною серцево-судинною патологією // Вісник наукових досліджень. 2007. - №1. –С.52-54 (Здобувачем вивчено результати дослідження електричної активності міокарда і фракції викиду у хворих з панкреатитом та у хворих з супровідною серцево-судинною патологією. Проведено статистичну обробку і підготовлено матеріал до друку.
5. Коробко Л.Р., Сабадишин Р.О. Значення середньо молекулярних пептидів в прогнозуванні важкості гострого панкреатиту // Український медичний альманах. 2007. - Том 10,-№3. –С.16-17.
(Автором самостійно вивчено СМП, проведено аналіз результатів дослідження та підготовлено статтю до друку).
6. Коробко Л.Р. Вибір лікувальної тактики у хворих на гострий панкреатит з супровідною серцево-судинною патологією // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “медицина” №33. – С.145-147.
7. Коробко Л.Р., Кардіальний синдром у хворих з гострим та загостреним хронічним панкреатитом ”(ІХ міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених, Тернопіль 21-22.04.05). - 2005. -С 47.
8. Коробко Л.Р., Рижковський В.О. Оцінка поліорганної дисфункції в прогнозі перебігу та важкості гострого панкреатиту на фоні серцево-судинної патології // Збірник наукових праць. -практична конференція з міжнародною участю “Діагностичні центри: медико-біологічні аспекти діагностичного процесу”, Рівне 2-3 листопада. 2007. - Рівне, 2007. -С.91-93 (Автором самостійно вивчено критерії важкості СПОН, їх оцінку та вплив на системи, підготувлено статтю до друку).
АНОТАЦІЯ
Коробко Л.Р. Вибір лікувальної тактики та об’єму оперативного втручання у хворих на гострий панкреатит із супровідною серцево-судинною патологією. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю – 14.01.03 – хірургія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України. - Вінниця, 2008.
У клінічній частині роботи містяться дані про вибір лікувальної тактики та об’єму оперативного втручання у 103 хворих на гострий панкреатит та супровідну серцево-судинну патологію. Вивчені зміни електричної функції міокарда, показники скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка, ПОЛ та АОС, показники гідратації тканин та ендогенної інтоксикації при різних формах панкреатиту та при гострому панкреатиті із супровідною серцево-судинною патологією.
Вивчено найбільш інформативні критерії ранньої діагностики та вибору об’єму лікування різних форм гострого панкреатиту з врахуванням тяжкості та прогнозу перебігу захворювання на фоні серцево-судинної патології. Дано патогенетичне обґрунтування консервативної інтенсивної терапії і критерії оцінки її ефективності при різних формах ГП в умовах супровідної серцевої патології. Розроблено показання та визначено об’єм оперативних втручань залежно від функціонального стану серцево-судинної системи та тяжкості і прогнозу перебігу ГП. Встановлено, що малий об’єм при відкритій лапаротомії і малоінвазивний метод з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. є оптимальні методи оперативного лікування у хворих із деструктивним панкреатитом та органічними захворюваннями серцево-судинної системи для зменшення частоти, тяжкості інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень та кращої післяопераційної реабілітації міокарда у таких хворих.
Ключові слова: гострий панкреатит, панкреонекроз, серцево-судинна патологія, мініінвазивне втручання, відкрита лапаротомія.
АННОТАЦИЯ
Коробко Л.Р. Выбор лечебной тактики и объема оперативного вмешательства у больных острым панкреатитом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. - Рукопись.
Диссертация на получение ученого степени кандидата медицинских наук за специальностью - 14.01.03 - хирургия. Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И. Пирогова МОЗ Украины – Винница, 2008.
В клинической части работы содержатся данные о выборе лечебной тактики и объеме оперативного вмешательства в 103 больных с острым панкреатитом и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Изученные изменения электрической функции миокарда, показатели сокращающейся способности миокарда левого желудочка, ПОЛ и АОС, показатели гидратации тканей и эндогенной интоксикации при разных формах панкреатита и при остром панкреатите с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Установлены выраженная тахикардия, депрессия и елевация сегмента ST, аритмии, угнетение сократительной способности миокарда левого желудочка, нарушение водных секторов и увеличение СМП, активацию ПОЛ и депрессию АОС. Определены критерии оценки степени тяжести интоксикационного синдрома, его роль в возникновении кардиоваскулярных изменений и в патогенезе полиорганной недостаточности. Оценены показатели полиорганной дисфункции в прогнозе хода и тяжести острого панкреатита на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Изучено наиболее информативные критерии ранней диагностики и выбора объема лечения разных форм острого панкреатита с учетом тяжести и прогноза хода заболевания на фоне сердечно-сосудистой патологии. Дано патогенетическое обоснование консервативной интенсивной терапии и критерии оценки ее эффективности при разных формах ГП в условиях сопутствующей сердечной патологии. Разработано показания и определен объем оперативных вмешательств в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы и тяжести и прогноза хода ГП. Установлено, что наличие синдрома ранней реполяризации желудочков без сопутствующей органической патологии миокарда существенным образом не влияет на функцию миокарда и непосредственные результаты малоинвазивного вмешательства при отечному панкреатите и асептическому панкреонэкрозе. Относительно больных с острым панкреатитом при наличии панкреато-кардиального синдрома (при отсутствии перед операцией депрессии сегмента ST, мирцательной аритмии, екстрасистолических аритмий, при сохраненной систолической функции миокарду (фракции выброса > 56%), или сопутствующий сердечно-сосудистой патологии І-ІІ ФК за NYHA, представляет незначительный операционно-анестезиологический риск, разрешает придерживаться активной тактики, а выбор давления карбоксиперитонэуму между 8 - 11 мм рт. ст. и 12-13 мм рт. ст. при малоинвазивному вмешательстве и объема оперативного вмешательства при лапаротомии практического значения не имеют. Комплексный же подход к изучению клинической картины депрессии сегмента ST, нарушений ритма, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка особенно при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы за NYHA ІІІ-І ФК и в вековой группе пациентов (61,80 ± 0,01) р (р<0,05) в условиях панкреонэкроза и некротического панкреатита, разрешил адекватно определить операционно-анестезиологический риск, выбрать хирургическую тактику, а также установить, что малый объем при открытой лапаротомии (который возможно осуществить лишь при сформированном, ограниченном некрозе в сроки: 12-14 суток при инфицированному панкреонэкрозе, и 18-21 суток при асептических панкреонэкрозах) и малоинвазивний метод с давлением карбоксиперитонэуму 8-11 мм рт. ст. есть оптимальные методы оперативного лечения в больных с деструктивным панкреатитом и органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы для уменьшения частоты, тяжести интра - и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и лучшей послеоперационной реабилитации миокарда в таких больных.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонэкроз, панкреато-кардиальный синдром, синдром ранней реполяризации желудочков, сердечно-сосудистая патология, малоинвазивное вмешательство, открытая лапаротомия.
ANNOTATION
Korobko l. R. Choice of medical tactic and volume of operative interference for patients with a acute pancreatitis with accompanying cardio-vasculary pathology. Manuscript.
Dissertation on the receipt of graduate degree of candidate of medical sciences after speciality - 14.01.03 surgery. The Vinnytsya national medical university named after M.I. Pirogov M. of Public Health of Ukraine. Vinnytsya, 2008.
In clinical part of work there is information about the choice of medical tactic and volume of operative interference for 103 patients with an acute pancreatitis and accompanying cardio-vasculary pathology. The changes of electric function of myocardium, indexes of retractive ability of myocardium of left ventricle, LPO and AOS, were studied; indexes of hydratation of tissues and endogenous intoxication at the different forms of pancreatitis and at a acute pancreatitis with accompanying cardio-vasculary pathology.
The most informed criteria of early diagnostics and choice of volume treatment of different forms of acute pancreatitis were studied taking including difficulty and prognosis of disease motion on a background cardio-vasculary pathology. The nosotropic ground of conservative intensive therapy and criteria of estimation of its efficiency is given at the different forms of acute pancreatitis in the conditions of accompanying cardiac pathology. A testimony and volume of operative interferences are developed depending on the functional state of the cardio-vasculary system and difficulty and prognosis of motion of acute pancreatitis. It is set that small volume at abdominal laparotomy and littleinvasion method with pressure of carboxyperitoneum 8-11 gg rt. an item is the optimum methods of operative treatment for patients with a destructive pancreatitis and organic diseases of the cardio-vasculary system for diminishing of frequency, difficulty of intra - and after operation cardio - vasculary complications and better after operation rehabilitation of myocardium for such patients.
Keywords: acute pancreatitis, pancreonecrose, cardio-vasculary pathology, laparoscopy a method, abdominal laparotomy.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АОС – антиоксидантна система
ГП –гострий панкреатит
ІС – інтоксикаційний синдром
МДА – малоновий деальдигід
ПЗ – підшлункова залоза
ПОЛ – перекисне окислення ліпідів
СМП – середньо молекулярні пептиди
СПОН – синдром полі органної недостатності
ФК – функціональний клас
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
