94550 (682146), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

б) rinep-IgE-синдром.

2. Дефекти опсонізації та поглинання:

а) дефекти опсонізації;

б) дефіцит тафсину;

в) відсутність мембранних глікопротеїнів.

3. Порушення процесів перетравлення (кілінгу) мікробів:

а) септичний гранулематоз;

б) ліпохромний гістіоцитоз;

в) ферментопатії нейтрофільних гранулоцитів: дефіцит мієлопероксидази, глутатіонпероксидази, НАДН-оксидази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

VIII. Патологія місцевого імунітету.

IX. Малі (компенсовані) аномалії імунної системи, транзиторні форми імунодефіцитних станів: селективний дефіцит IgG — IgG, IgA, IgE, дефіцит інтерферону, дефіцит цинку, мієлопероксидази фа гоцитів тощо.

Основні захворювання, які супроводжуються вторинними імунодефіцитними станами та імунними дефектами

1. Вірусні інфекції:

• гострі вірусні інфекції: кір, краснуха, грип, епідемічний паротит, вітряна віспа, гострий гепатит тощо. Серед гострих вірусних інфекцій найбільший імунний дефіцит відзначається при кору (протягом 6 міс після захворювання);

• персистуючі вірусні інфекції: хронічний гепатит В, інфекції, спричинені вірусами Епштейна—Барр, цитомегалії, герпесу, аденовірусу, а також персистуюча корова інфекція.

1. Бактеріальні інфекції: пневмококові, менінгококові, стафілококові, стрептококові, туберкульоз, сифіліс, лепра, атипові мікобакте-ріози. При бактеріальних інфекціях вторинний імунний дефіцит трапляється тільки в виняткових випадках (Л. Йєгер).

2. Протозойні та глистяні хвороби: пневмоцистоз, токсоплазмоз, лейшманіоз, опісторхоз, трихінельоз та ін.

У цілому інфекційні агенти моделюють імунні процеси, перетво рюючи імунну реакцію так, щоб розвивався помірний дефіцит Т-лімфоцитів з хелперними властивостями й помірно підвищувався рівень Т-лімфоцитів-супресорів. Має місце порушення функціоналі»* них властивостей макрофагальних клітин.

При персистуючих вірусах симптоми хронічної інфекції (наприклад, спричиненої вірусом Епштейна—Барр) супроводжуються дійсним підвищенням коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори, посиленням (по> явою) алергічних реакцій з підвищенням вмісту IgE, циркулюючих імунних комплексів, антинуклеарних антитіл.

4. Білково-енергетична недостатність унаслідок порушення жив лення (гіпотрофія, дефіцит вітамінів, біомікроелементів), втрати білкі (синдром мальабсорбції, нефротичний синдром) спричинює вторинний імунний дефіцит, впливаючи насамперед на систему гуморального імунітету.

Гіповітамінози та дефіцит мікроелементів: гіповітаміноз А проявляється в недостатності неспецифічних факторів імунітету; дефіцит вітаміну В_в — у послабленні функції Т-лімфоцитів; гіповітаміноз С — у недостатності фагоцитарної системи. Виражені явища імунної недостатності можуть бути пов'язані з дефіцитом заліза, цинку, кобальту, магнію, йоду, селену. Так, сполуки цинку активують диференціацію та посилюють проліферацію клітин у загруднинній залозі, селен у досліді на тваринах підвищує кількість В-лімфоцитів і посилює утворення антитіл; залізо інтенсивно використовується в процесі закінчення фагоцитозу та інактивації мікробних токсинів.

5. Онкологічні процеси.

Злоякісні новоутворення супроводжуються значним накопиченням Т-супресорів при практично повній відсутності Т-хелперів.

6. Імунодефіцитні стани, які виникають під дією різних по дразників:

• хімічних (медикаментозних) — вплив імунодепресантів і кортикостероїдів, наркотичних речовин, які застосовують з лікувальною метою, а також імунотоксинів-ксенобіотиків;

• біологічних — при використанні препаратів гаммаглобуліну, антилімфоцитарної сироватки та інших препаратів подібної дії;

• фізичних — радіаційний вплив, СВЧ, термічний опік, а також після втрати імунокомпетентних клітин (кровотеча, лімфорея, видалення органів імунної системи тощо).

Медикаментозні імунодефіцитні стани при наркоманії стосуються в основному гуморальної ланки з відносною збереженістю клітинного імунітету. Глюкокортикоїдна терапія препаратами преднізолонового ряду у високих дозах призводить до зменшення кількості лімфоцитів у крові, головним чином Т-хелперів, пригнічення РБТЛ, зниження продукції імуноглобулінів. Невеликі дози (менше ніж 1 мг на 1 кг маси тіла за преднізолоном) підвищують продукцію антитіл і посилюють фагоцитоз. При тривалому застосуванні препаратів типу азатіоприну зникають цитотоксичні лімфоцити; алкілуючі сполуки (циклофосфан, хлорбутин) зумовлюють гальмування здебільшого гуморальної ланки. Гепарин і амінокапронова кислота пригнічують реакції, пов'язані із залученням системи комплементу (цитотоксичні реакції II типу за Кум-бсом і Джеллом). Антибіотики: тетрациклін спричинює недостатність загруднинної залози; аміноглікозиди впливають на рибосомний синтез білка і можуть пригнічувати реакції гуморального імунітету.

7. Тривалий стресовий вплив. У більшості хворих знижені показ ники імунітету, що може призвести до інфекційних чи онкологічних захворювань. Іноді спостерігається підвищення функції імунної сис теми і виникає ризик розвитку аутоімунних захворювань.

8. Інші захворювання (більшість хронічних захворювань, цукровий діабет, тиреотоксикоз, більшість аутоімунних та алергічних хвороб). Для стану помірного збільшення Т-хелперів і зменшення Т-супре сорів властивий розвиток аутоімунних і алергічних реакцій. При дефіциті Т-супресорів ефекторні клітини імунної системи отримують необмежені можливості реагування проти власних клітин і тканин.

Залежність клінічних проявів від ураження тієї чи іншої ланки імунітету

При імунодефіцитних станах вдається встановити відповідну залежність клітинних проявів від переважного ураження тієї чи іншої ланки імунної системи.

Дефіцит В-клітин. Порушення функціональної активності В-клітин або зниження кількості Т-хелперів призводить до дефіциту антитіл різних класів або гіпоглобулінемії. Для таких хворих характерні рецидивуючі інфекційні захворювання (гнійні мікробно-запальні процеси) дихальних шляхів, шкіри, кісток і суглобів, пазух носа, мозкових оболон, сечових шляхів та травного тракту.

Етіологічними факторами найчастіше є високовірулентні штами бак терій, у тому числі кишкові (наприклад, стрептококи, Haemophilus influenzae, менінгококи, сальмонели). Для хворих з дефіцитом IgA або комбінованою імунною недостатністю характерні також захворювання, спричинені лямбліями або іншими організмами, які паразитують у трав ному тракті.

Дефіцит Т-клітин, або клітинний імунодефіцит, проявляється також рецидивуючими інфекційними захворюваннями місцевого або системного характеру, які спричинюються вірусами (наприклад герпетичним вірусом), бактеріями (мікобактеріями), грибами (Candida) і найпростішими (Pneumocistis carinii, Toxoplazma). Оскільки Т-клітини є важливими учасниками регуляції диференціювання та активності В-клітин, при тяжких аномаліях Т-клітинного імунітету також порушується синтез імуноглобулінів (наприклад, у вигляді синдрому Незелофа) з відповідною клінічною картиною бактеріального захворювання.

Дисфункція фагоцитів — порушення одного або кількох видів активності цих клітин (порушення адгезивних властивостей — здатності прикріплюватися до ендотелію судин, пригнічення хемотаксису, дефекту поглинання, незакінченого внутрішньоклітинного перетравлення)₍ Для хворих із зазначеними порушеннями характерна підвищенії чутливість до інфекційних захворювань, які спричинюються St. aureui і грамнегативними ентеробактеріями (наприклад Klebsiella). Спектр симптомів при цих захворюваннях перебуває в межах від незначних уражень шкіри до гострих генералізованих проявів інфекційного зп-хворювання, найчастіше виявляються фурункульоз, абсцеси, лімфа* деніт, отит.

Для дефектів адгезивних властивостей фагоцитів характерні порушення експресії мембранних глікопротеїдів, при цьому спостерігається повільніше відпадання пупкового канатика (більше ніж 4 тиж після народження). Хронічний гранулематоз з утворенням гранульом є також проявом вродженого дисфагоцитозу.

Порушення в системі комплементу. Аномальна активація системи комплементу (класичний чи альтернативний шлях) або порушення регуляції в цій системі призводять до розвитку різних захворювань. Так, дефіцит компонентів комплементу, що бере участь у класичній активації комплементу на перших етапах (С_: С₂, С₄), призводить до розвитку синдрому, який характеризується клінічною картиною, більш схожою до клініки системного червоного вовчаку; дефіцит С₃ пов'язаний з гострими інфекціями. Дефіцит компонентів мембранно-активуючого комплексу (С₆, С₆, С₇, C_g, С₉) призводить до рецидивую-чих інфекційних захворювань, які спричинені Neisseria.

Аномалії компонентів альтернативного шляху (фактора Н, фактора 1, пропердину) можуть призводити до рецидивуючих інфекційних захворювань. Дефіцит інгібіторів системи комплементу (інгібіторе Cj, карбокси-пептидази N) пов'язаний з рецидивуючим ангіоневротичним набряком.

Частота виникнення первинних імунодефіцитних станів

За даними Л. Йєгера (1986), хворі з дефіцитом антитіл становлять 50—75 % від загальної кількості хворих із первинними імунодефіцит-ними станами. Тяжка комбінована імунна недостатність спостерігається у 10—25 % дітей із первинними імунодефіцитними станами. Ізольована недостатність клітинного імунітету (Т-лімфоцитів) не перевищує 10 %.

R. Stihmetal (1989) приводить такі дані: у 50 % імунодефіцитних станів відзначається дефіцит антитіл, у 20 % — комбінована недостатність клітинного та гуморального імунітету, у 10 % —ізольована недостатність клітинного імунітету, у 18 % — патологія фагоцитозу, у 2 % хворих діагностують дефекти системи комплементу.

Лікування імунної недостатності

Хворі з імунодефіцитними станами потребують особливої чистоти мікроклімату, обмеження контакту з хворими на вірусні та мікробні захворювання.

Однією з ланок лікування імунодефіцитних станів, які перебігають з постійними гнійними захворюваннями, є антибактеріальна терапія, яка при первинних формах патології відрізняється деякими відмінностями: вона повинна бути тривалою; термін відміни препарату визначається індивідуально, але завжди на 7—10 днів перевищує період клінічних проявів загострення хронічної інфекції; використовуються максимальні вікові дози антибактеріальних препаратів; при відсутності вираженого позитивного ефекту від застосування вибраного препарату протягом 5 днів його замінюють на препарат іншої групи; рекомендують парентеральне введення препарату, перевага надається внутрішньовенному або інгаляційному методам застосування антибіотиків; разом з антибіотиками показані протигрибкові препарати.

У розвитку методів імунокорекції виділяють декілька напрямків:

I. Трансплантація імунокомпетентних органів (тканин, клітин) на сьогодні — один з ефективних методів лікування первинних форм імунної недостатності. Вона включає:

• пересадку кісткового мозку (матері, батька, сибсів), ідентичного за антигенами гістосумісності (найбільш ефективний метод);

• трансплантацію загруднинної залози плода або дорослого донора (ефект при синдромі Ді Джорджа), селезінки, лімфоцитів імунологічно дозрілих донорів; у деяких випадках пересадку загруднинної залози поєднують з одночасною трансплантацією печінки плода (ефективність лікування цими методами тяжкої комбінованої недостатності невелика);

• метод пересадки загруднинної залози разом з грудниною (розроблений Ю.М. Лопухіним) має перевагу над іншими методами; пересадка нормалізує Т- і В-системи імунітету (ефективність доведена при синдромі Луї—Бар);

• пересадку печінки плода як джерела Т- і В-клітин прирівнюють до трансплантації кісткового мозку;

• переливання хворим концентрату лімфоцитів, отриманих із крові донора гравітаційним фракціонуванням, трансфузія лейкоцитів призводять до підвищення функції Т-лімфоцитів і фагоцитозу; для запобігання реакції «трансплантат проти хазяїна» не рекомендується вводити дорослим більше ніж 10 • 10⁹ клітин, дітям, відповідно, менше на 1 введення.

II. Екстракорпоральна імунокорекція.

Основу методу становить вибірковий відбір з крові різних видів ан тигенів, антитіл та імунних комплексів.

III. Введення гаммаглобулінів.

Для лікування гуморального імунного дефіциту широко використовувались препарати протикорового гаммаглобуліну в дозі 1 мл іш 1 кг маси тіла кожного місяця, щоб підтримати рівень IgG на рівні більше ніж 2 г/л. При цьому всмоктування препарату з м'язової тканини сповільнене (4—7 днів), з частковим руйнуванням тканинними протеолітичними ферментами, частими загальними реакціями, ризи ком формування стерильних некрозів тканини.

Характеристики

Список файлов реферата