94537 (682139), страница 2
Текст из файла (страница 2)
5) Оперативное лечение.
Результаты дополнительных методов исследования
1. ФГДС (за 24.05.08г) – пищевод свободно проходим, слизистая его гиперемирована, в желудке небольшое количество жидкости, слизи. Слизистая желудка диффузно отёчна, гиперемирована с очаговой дистрофией.
Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Слизистая ДПК отёчна, гиперемирована, на передней стенке хроническая язва 0,4x0.5x0.2 см и перфоративное отверстие.
2. Рентгенологическое исследования органов брюшной полости (за 24.05.08г)
Пищевод и кардий свободно проходимы для бария. Желудок нормотоничен, складки продольные, извитые. Контуры стенок ровные. Перистальтика с частичным забросом бария из ДПК в желудок. ДПК деформирована.
Заключение: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Дуаденогастральный рефлюкс.
3. Клинический анализ крови
L – 9,9 x 10 9/л
СОЭ – 18 мм/час
Нв – 139 г/л
э - 1 с– 63%, n – 2%, л – 33%, м – 1%
4. Биохимический анализ крови
билирубин общий – 15,6 мкмоль/л
фибриноген – 3,55 г/л
Тимоловая проба – 1 ЕД
общий белок – 70,0 г/л
мочевина – 7,0 мкмоль/л
креатинин – 0,107 мкмоль/л
АлТ – 0,5 мккат/л
АсТ – 0,5 мккат/л
К+ - 4,7 ммоль/л
Na + - 145 ммоль/л
Диастаза крови 33 мг/л
Сахар крови 3,8 ммоль/л
5) Оперативное лечение. В объёме лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия под общим обезболиванием. Согласие больного получено.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании изучения жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, изжогу, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения. Анализируя основные жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие после приёма пищи, натощак и ночью, которые уменьшаются после приёма спазмолитиков, можно выделить болевой абдоминальный синдром. Болевой синдром имеет характерную ритмичность возникновения в течение суток и сезонность в течение года.
Анализируя жалобы на изжогу и рвоту на высоте болей, можно выделить синдром желудочной диспепсии.
Наличие характерного болевого абдоминального синдрома с определённой ритмичностью и сезонностью возникновения а также синдрома желудочной диспепсии позволяет предположить язвенную болезнь.
Тот факт, что болевой синдром возникает не сразу после еды, а спустя длительное время – 2-3 часа, позволяет предположить локализацию язвенного процесса в области двенадцатиперстной кишки.
Анализируя дополнительные жалобы на сниженный аппетит, слабость, бессонницу, недомогание, можно предположить наличие астеновегетативного синдрома.
По данным истории болезни можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение и в настоящее время впервые выявлено в стадию обострения. Заболевание возникло на фоне хронического гастрита, по поводу которого не было лечения. Выявлены факторы риска, которые имели значение в развитии язвенной болезни: несоблюдение режима и характера питания, наличие хронической интоксикации в форме длительного курения и злоупотребления алкоголя, наличие длительных физических нагрузок на производстве, стрессовых ситуаций в быту и на работе.
Учитывая данные, обнаруженные при осмотре больного: умеренная болезненность при пальпации и локальное мышечное напряжение в собственной эпигастральной области, положительный синдром Менделя, можно предположить стадию обострения язвенной болезни ДПК
Таким образом, анализируя данные анамнезов болезни и жизни, жалобы больного и клинические данные полученные от осмотра больного, можно поставить предварительный диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, стадия обострения. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, стадия обострения
Результаты ФГДС
Подтверждают наличие хронической язвы размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки и перфоративное отверстие. Отмечаются признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатипёрстной кишки и желудка. Причём на слизистой желудка обнаружена атрофия очаговая. Что подтверждает хроническое воспаление слизистой желудка.
Проведённое рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволило обнаружить рубцово - язвенную деформацию луковицы ДПК и дуоденогастральный рефлюкс, таким образом дополнительные методы исследования подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки с перфоратиным отверстием.
Клинический диагноз
Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением Helicobakter Pylori, стадия обострения.
Дифференциальный диагноз
Язвенную болезнь двенадцатипёрстной кишки следует дифференцировать
1) с хроническим холециститом, при котором боли возникают после приёма жирной жареной пищи. Боли локализуются в правом подреберье, не имеют чёткой периодичности, не уменьшаются после приёма молока, отсутствует сезонность обострений, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо. Рвота не снимает и не облегчает боль.
Различия между этими заболеваниями выявляются в результате детального анализа болевого синдрома, наличия болевых зон, учёта сезонности обострений и данных о состоянии желудочной секреции, а также данных рентгенологического исследования и ФГДС (ниша, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация двенадцатипёрстной кишки или наличие язвенного дефекта).
У данного больного определяется рубцово-язвенная деформация на рентгенограмме, определяется наличие язвенного дефекта при ФГДС.
2) с хроническим панкреатитом, когда при обострении возникают
резкие боли в левом подреберье, опоясывающие боли с иррадиацией в левую руку, левое плечо. Рвота может быть неукротимой, отмечается чувство вздутия живота, стул светлый, кашицеобразный, со специфическим запахом, в нём выявляются непереваренные жиры и мышечные волокна для постановки диагноза имеет значение исследование активности ферментов поджелудочной железы в моче и крови. В клинической картине наряду с болевым синдромом выражен синдром кишечной диспепсии (диарея, стеаторея). Отсутствует сезонность обострений.
У данного больного отсутствует синдром кишечной диспепсии.
Выражен синдром желудочной диспепсии и характерный болевой абдоминальный синдром с выраженной ритмичностью и сезонностью обострений, наличием голодных и ночных болей.
Лечение и его обоснование.
Лечение хирургическое:
Показана операция - верхнесрединная лапаротомия, промывание брюшной полости р-ром фурацилина.
Операция закончена ушиванием перфорвтивного отверстия, и дренированием брюшной полости с наложением асептической повязки.
Послеоперационное:
-
Режим постельный в первое время.
-
Голод.
-
Обезболивающие:
Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0
D.t.d №10 in ampullis
S. П/к по 1ml в 17, 23 и 6 часов.
4. Антимикробная терапия: Rp: Ampicillini – natrii 0,5 D.t.d. №25
S. По 1,0 в/м 4 раза сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
5 назначение антацидов для нейтрализации HCI:
Rp: Suspenzio “Almageli”
In flakon. 1 st.
S.По одной чайной ложке за 30 минут
до еды и на ночь.
Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
6 препаратов для усиления репарации слизистой.
7 антиоксидантов. – витамины А, Е, С.
8 перевод в гастро отделение для дальнейшего лечения хр гастрита и язвы.
Дневник
28.05.08 В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 48. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 68, АД 110/90. Язык влажный, живот не напряжён. Болезненность в области операционных швов. Перитониальных симптомов нет. Диурез достаточный. Из дренажа выделяется незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого.
29.05.08 Жалоб нет. Состояние больного улучшилось, ближе к удовлетворительному. Самочувствие знатительно улучшилось. Кожные покровы чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. АД 120/80 мм рт. ст. ЧД 18 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту t тела - 36,5 С . Над лёгкими везикулярное дыхание хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул оформлен. Диурез регулярный.
30.05.08 Жалоб нет. Состояние больного улучшилось, ближе к удовлетворительному. Самочувствие улучшилось. Кожные покровы чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. АД 120/80 мм рт. ст. ЧД 16 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту t тела - 36,5 С . Над лёгкими везикулярное дыхание хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень и селезёнка не пальпируются. Дренаж удален. Стул оформлен. Диурез регулярный.
Выписной эпикриз
Больной … 34 года находился на лечении в ГБ №1 с 24.05.08.
Поступил с жалобами на интенсивные боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, натощак, ночью, на изжогу, рвоту на высоте болей, после которой наступало облегчение. Из анамнеза болезни выявлено, что такие жалобы появились у больного в течение последних 3-х месяцев, в связи с чем обратился в поликлинику откуда был направлен в ГБ №1
Клинически выявлена болезненность при пальпации эпигастральной области, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный синдромом синдром Менделя. Проведено обследование на ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая его гиперемирована, в желудке небольшое количество жидкости, слизи. Слизистая желудка диффузно отёчна, гиперемирована с очаговой дистрофией.
Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Слизистая ДПК отёчна, гиперемирована, на передней стенке хроническая язва 0,4x0.5x0.2 см и перфоративное отверстие.
Рентгенологическое исследования органов брюшной полости (за 24.05.08г)
Пищевод и кардий свободно проходимы для бария. Желудок нормотоничен, складки продольные, извитые. Контуры стенок ровные. Перистальтика с частичным забросом бария из ДПК в желудок. ДПК деформирована.
Заключение: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Дуаденогастральный рефлюкс.
Клинический анализ крови
L – 9,9 * 10 9/л
СОЭ – 18 мм/час
Нв – 139 г/л
э - 1 с– 63%, n – 2%, л – 33%, м – 1%
Биохимический анализ крови
билирубин общий – 15,6 мкмоль/л
фибриноген – 3,55 г/л
Тимоловая проба – 1 ЕД
общий белок – 70,0 г/л
мочевина – 7,0 мкмоль/л
креатинин – 0,107 мкмоль/л
АлТ – 0,5 мккат/л
АсТ – 0,5 мккат/л
К+ - 4,7 ммоль/л
Na + - 145 ммоль/л
Диастаза крови 33 мг/л
Сахар крови 3,8 ммоль/л
Выставлен клинический диагноз
Основное заболевание, Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением Helicobakter Pylori, стадия обострения.
Лечение хирургическое:
Показана операция - верхнесрединная лапаротомия, промывание брюшной полости рас-м фурацилина.
Операция закончена ушиванием перфорвтивного отверстия, и дренированием брюшной полости с наложением асептической повязки.
Послеоперационное:
1 Режим постельный в первое время.
2 Голод.
3 Обезболивающие: Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0
D.t.d №10 in ampullis
S. П/к по 1ml в 17, 23 и 6 часов.
4. Антимикробная терапия:
Rp: Ampicillini – natrii 0,5
D.t.d. №25
По 1,0 в/м 4 раза сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
5 назначение антацидов для нейтрализации HCI:
Rp: Suspenzio “Almageli”
In flakon. 1 st.
S.По одной чайной ложке за 30 минут
до еды и на ночь.
Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
6 препаратов для усиления репарации слизистой.
7 антиоксидантов. – витамины А, Е, С.
Список литературы
1. Учебник ”Хирургические болезни” ред. Б.П. Волков 1985г.
2. БМЭ тома 5. 28.
3. Машковский 1,2тома,2002 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
