94532 (682134), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

3 точка:

Аускультация клапана легочной артерии во 2 м/р слева у края грудины. 1 тон ослаблен, глухой, 2 тон средней силы, звонкий, коротокий.

4 точка:

Аускультация трикуспидального клапана в месте прикрепления мечевидного отростка к грудине. 1 тон средней силы, глухой, 2 тон ослаблен, глухой, короткий.

Дополнительные точки аускультации:

5 точка:

Точка Боткина – Эрба – выслушивание аортального клапана в 3 м/р слева. 1 тон средней силы, глухой. 2 тон средней силы, звонкий, короткий.

6 точка:

Точка Наунина – выслушивание митрального клапана в 4 м/р слева у края грудины. 1 тон средней силы, глухой. 2 тон звонкий, короче 1 тона, средней силы.

7 точка:

Точка Левиной – выслушивание трикуспидального клапана в вершине эпигастрального угла. 1 тон средней силы, длинный, глухой. 2 тон ослаблен, глухой, короткий.

Внутрисердечные шумы не выслушиваются. Шум трение перикарда и плевроперикардиальные шумы не слышны. Артериальное давление на обеих руках одинаковое – 130/90. Пульс твердый на обеих руках нормального наполнения и напряжения – 73/мин. При исследовании периферических сосудов – височные, плечевые, лучевые, дорзальные и сосуды нижних конечностей – эластичные, стенка гладкая. Вены при пальпации безболезненные, не расширены. Покраснения кожи под венами, наличия уплотнения по ходу вен не определяется.

Система пищеварения.

Запаха изо рта не ощущается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычно окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, имеется белый налет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет.

Зубная формула:

Живот округлой формы, симметричен. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Перестальтических и антиперестальтических движений, видимых через брюшную стенку нет. Подкожных венозных анастомозов и коллатералей нет.

При пальпации живота на симметричных участках температура поверхности одинакова, кожа умеренной влажности. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая. Грыжевых ворот в области пупочного кольца и по белой линии нет. Синдром раздражения брюшины – отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность

При перкуссии живота – тимпанический звук. При пальпации живота в положении лежа на спине и на боку симптома флюктуации смещения тупого звука не выявлено, что свидетельствует об отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссия печени по Курлову:

- по срединно–ключичной линии 9 см

- по белой линии живота – 8 см

- по левой реберной дуге – 6 см

Перкуссия селезенки:

Поперечник между 9 и 11 ребрами – 6 см, длинник – 8 см.

Система мочевыделения.

При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система.

Память считает удовлетворительной. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Ортостатическая проба, зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы, такие как экзофтальм, Грефе, Мебиуса, тремор рук, век, языка не обнаружены.

Эндокринная система.

Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Увеличения размеров носа, языка, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп отсутствуют. Лицо симметричное, щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного:

1. На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, ее возникновение ни с чем не связывает.

2. На головные боли, связанные с повышением давления во время психо-эмоциональных и физическом переутомлении до 165/105

Может свидетельствовать о вовлечении в процесс сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

По данным объективного обследования:

1) повышение давления на обеих руках;

А также на повышение АД до 165/105,

Можно предположить что это ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.

1. на основании наличия белого налета на языке, болезненности при пальпации в слева в эпигастральной области, а также наличии жалоб больного и анамнеза можно предположить язвенную болезнь желудка, в стадии обострения.

Таким образом предварительный диагноз: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний, язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение, легкой степени, обострение.

План дополнительных методов обследования:

Выявление заболеваний пищеварительной системы.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (включая определение содержания фибриногена, и С-реактивного белка, ревматоидных гликопротеидов).

4. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов)

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. ЭКГ.

7. Фибро-гастро-дуоденоскопия.

8. Дуоденальное зондирование.

9. Рентгено-контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Компьютерная томография органов брюшной полости

Выявление заболеваний сердечнососудистой системы:

1. лабораторные методы

   • общий анализ крови (цель- выявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)

   • общий анализ мочи ( исследование органа мишени – почек. Может быть протеинурия)

   • биохимический анализ крови ( определение уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов- для диагностики атеросклероза)

   • кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)

   • анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)

2. инструментальные методы

• ЭКГ (во время приступа стенокардии) – гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменение зубца Т, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии).

• Суточное мониторирование ЭКГ – выявление болевых и без болевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

• Эхокардиография – гипертрофия левого желудочка, оценка сократимости миокарда, проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома (пороки сердца, легочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана).

• Велоэргометрия, тредмил, стресс-эхокардиография – выявление ишемии миокарда, недостаточности венечных артерий.

• Коронарная ангиография – выявление наличия, локализации и степени сужения венечных артерий.

• Сцинтиграфия миокарда – выявление участков ишемии миокарда.

• УЗИ сосудов, почек, надпочечников для выявления вторичных артериальных гипертензий.

• Консультация невропатолога, окулиста.

План лечения:

План лечения язвенной болезни жеудка:

1) Диета

2) комплексная терапия, направленная на лечении ЯБ, ассоциированной с Helykobacter pylori.

3) ЯБ не ассоциированная с H. Pylori:

антациды, холиноблокаторы Н 2 рецепторов гистамина, блокаторы натриевой и калиевой АТФазы.

4) Хирургическое лечение

5) Диспансеризация и профилактика.

*План лечения гипертонической болезни:

1) Контроль Ади факторов риска.

2) Изменение образа жизни.

3) Лекарственная терапия:

-блокаторы медленных кальциевых каналов

- диуретики

- B адреноблокаторы

-ингибиторы АПФ

-блокаторы ангеотензина II

-a адреноблокаторы

-центрального действия (клонидин)

-комбинированные (адельфан)

4)комбинированная терапия

Результаты дополнительных методов обследования:

Клинический анализ крови от 08.09.07.:

гемоглобин – 132 г/л; СОЭ – 15мм/час; лейкоциты 4.8*10⁹/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 47, лимфоциты – 44, моноциты – 6. Биохимия крови от 17.12.03.: билирубин общий – 17.8 ммоль/л; холестерин – 6.0 ммоль/л; мочевина – 6.0 ммоль/л; сахар крови – 5.6 ммоль/л; диастаза крови – 24.0; тимоловая проба – 2.5; протромбин – 10.9; фибриноген – 3.85; общий белок – 79.2 г/л; сиаловая проба – 0.180; АСТ - 0.31 мкмоль/(ч*л); АЛТ – 0.44 мкмоль/(ч*л).

Группа крови 0 (I), резус – положительный.

ЭКГ № 18108 от 08.09.07.:

ритм синусовый правильный, ЧСС 73/мин. RR – 0.68-0.73, QT – 0.37, ST на изолинии, P – 0.02, PQ – 0.10, ЭОС нормальная

Общий анализ мочи от 08.09.07.:

цвет – соломенно-желтый, прозрачность – мутная; белок – отр, удельный вес – 1029, лейкоциты – 2-3 в поле зрения; эритроциты – 1-2 в поле зрения; плоский эпителий – 2-4 в поле зрения; слизь - +.

Анализ кала от 08.09.07.:

консистенция – оформленная; цвет – коричневый; рН – 7.0; слизь - ++; мышечные волокна – 2-4 в поле зрения; растительная клетчатка: перевар – 1-2, неперевар – 3-5; нейтральные жиры – ед; лейкоциты – 1-3; я/глис – нет.

ФГДС от 09.09.07.

Пищевод и кардия свободно проходимы. В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна, гиперемированна больше в нижней трети, в нижней трети истончена, с мелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне хр. язва 0.6*0.9*0.2 см, дно покрыто фибрином. Биопсия, цитология. Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, БДС без особенностей. Clo-test – умеренная инфицированность НР.

Патогистологический диагноз № 16539-42: хр. язва желудка.

УЗИ органов брюшной полости от 10.09.07.

Печень:

нормальных размеров

контур ровный

эхогенность не изменена

эхоструктура однородна

Желчный пузырь: V₁ - 17 см³ V₂ - 9 см³ V₃ – 7 см³

Размеры в норме

Форма: деформация в области шейки

Стенка: тонкая

Эхогенность стенок: не изменена

Конкрементов нет

Печеночные протоки: изменены, утолщены, эхогенность повышена.

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена

Почка: Положение не изменено, размеры почек не изменены, эхогенность не повышена, конкрементов нет.

Заключение: Перегиб желчного пузыря. Диффузное изменение стенок желчных протоков.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного:

На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.

А также на основании анамнеза:

После психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота – возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимал сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. 07.09.07 обратился в краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Можно предположить язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение.

Характеристики

Список файлов реферата