94531 (682133), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Нервная система

Настроение хорошее. Память на ближайшие и отдаленные события сохранена, сон тревожный, неглубокий. Речь не нарушена. На зрение, слух, обоняние пациент жалоб не предъявлял. Дермографизм красный. Гипергидроз.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

эритроциты – 4.32 * 10¹² г/л

гемоглобин – 137

ЦП – 0.95

лейкоциты – 4.0 * 10⁹ г/л

базофилы – 2%

эозинофилы – 5%

нейтрофилы:

палочкоядерные – 5%

сегментоядерные – 55%

лимфоциты – 29%

моноциты – 4%

СОЭ – 7 мм/час

Биохимический анализ крови:

мочевина – 6.8 ммоль/л

общий белок – 72 г/л

глюкоза – 5.4 ммоль/ л

билирубин общий – 7.6 мкмоль/л

АЛАТ – 92 ед/л

АСАТ – 45 ед/л

амилаза – 115 ед/л

тимоловая проба – 7.9 ед

K⁺ - 4.8 ммоль/л

Na⁺ - 144 ммоль/л

Каллограмма (02.04.2002 г.):

форма – не сформированный

цвет – нормальный

запах – обычный

слизь – нет

гной - нет

стрекобилин – положительный

Микроскопическое исследование:

мышечные волокна – переваренные (+)

жирные кислоты - +

мыла - +

крахмальные зерна:

• непереваренные - +

• переваренные - +

растительная клетчатка непереваренная - ++

Общий анализ мочи (02.04.2002 г.):

цвет – соломенно-желтый

плотность – 1020

реакция – кислая

белок – нет

лейкоциты – 2-4

эпителий плоский - +

ЭФГДС:

пищевод - кардия без особенностей;

желудок – правильной формы, продольные складки с мелкими эрозиями, слизистая гиперемирована;

12-иперстная кишка – на задней стенке луковицы язва диаметром 6 см с отеком;

Обоснование диагноза

Учитывая жалобы больного: боли ноющего характера в эпигастральной области; боли усиливаются натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи; частые изжоги, склонность к запорам, наличие боли при пальпации в подложечной области; наличие язвенного дефекта с отеком на задней стенке луковицы 12-иперстной кишки, обнаруженное при ЭФГДС, а также учитывая, что больной страдает язвой в течение 5 лет с обострениями, ставим диагноз – язвенная болезнь 12-иперстной кишки в фазе обострения.

Температурный лист

Дневник

05.04.2002

Общее состояние удовлетворительное. Продолжают беспокоить боли в эпигастральной области, хотя и менее выраженные. Диспептических жалоб нет. Сон и аппетит не нарушены.

Объективно: При пальпации живота: мягкий, но есть болезненность в эпигастральной области. При аускультации лёгких: везикулярное дыхание без побочных дыхателных шумов. При аускультации сердца: тоны ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД – 130/80 мм рт. ст. Мочеиспускание и стул не нарушены.

Назначения: стол № 1:

1. омепразол – по 1 таблетке на ночь;

2. альмагель – по 1 десертной ложке 3 раза в день через час после приема пищи и на ночь;

Характеристики

Список файлов реферата