94488 (682107), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Определяется концентрация IgE в крови: при опухолевых больших эозинофилиях в отличие от паразитарных концентрация IgE обычно не увеличена. При лимфогранулематозе, протекающем с большой эозинофилией, практически всегда находят повышенную концентрацию IgE.
3. Большие лекарственные эозинофилии встречаются не часто. Однако представляют собой важный симптом, иногда предшествуя развитию органных поражений при лекарственной аллергии. К лекарственным средствам, при приеме которых наиболее часто встречаются гиперэозинофильные реакции, относят нитрофураны, фенитоин, ампициллин, ацетаминофен, ранитидин, колониестимулирующий фактор гранулоцитов-моноцитов. Гиперэозинофильные реакции возникают также при воздействии на организм таких химических соединений, как силикат алюминия и другие соли металлов, серосодержащие соли, которые используют при возделывании виноградников. Аллергические реакции на резиновые перчатки (латекс) часто возникают у врачей и медицинских сестер, работающих в операционных блоках и реанимационных отделениях.
В последние годы были описаны гиперэозинофильные реакции и легочные инфильтраты, возникшие при применении кортикостероидных препаратов, кромолина натрия (интал) и некоторых других лекарств, которые в клинической практике назначают для лечения аллергических и иммунопатологических заболеваний. Однако следует подчеркнуть, что иммунологические механизмы аллергических реакций, возникающих на прием лекарственных средств, изучены недостаточно. Они чаще всего не зависят от иммуноглобулина класса Е (IgЕ). Клиническая картина патологических реакций органов дыхания может протекать как остро возникшее заболевание, а также может развиваться медленно и приобретать черты хронического процесса. В последнем случае всегда возникают диагностические сложности, так как порой бывает трудно установить причинную связь между симптомами болезни и длительным приемом лекарственного средства. В этом плане лучше изучены побочные эффекты, возникающие от приема нитрофуранов. Так, описаны случаи развития гиперэозинофильных легочных инфильтратов после приема нитрофуранов; при длительном назначении их возможно развитие волчаночноподобного синдрома.
В некоторых случаях большая лекарственная эозинофилия не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Иногда наблюдается развернутая клиническая картина лекарственной болезни с полиорганной симптоматикой: повышается температура тела; отмечаются различные высыпные элементы, полиартралгии, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия и симптомы гепатита, бронхоспастический синдром, летучие легочные инфильтраты, миокардит, диспептический синдром, проявления нефрита.
В тяжелых случаях возможны острый гемолиз, развитие ДВС-синдрома, различных поражений нервной системы, токсического эпидермального некроза и другие проявления, многие из которых связаны с генерализованным эозинофильным васкулитом.
Диагностика, прежде всего, основывается на данных анамнеза: важна связь появления эозинофилии и других симптомов с приемом конкретного лекарства. Вспомогательную роль играют иммунологические методы диагностики, различные тесты in vitro.
Полиорганность поражения при лекарственной болезни требует дифференциальной диагностики с системными заболеваниями соединительной ткани, различными васкулитами.
4. Большие легочные эозинофилии. Клинические проявления различны. Встречаются бронхиолоальвеолиты с нарастающим интерстициальным отеком легких. Возможны деструктивные процессы в легких, напоминающие синдром Вегенера (Wegener). Иногда развиваются торпидно текущие плевриты и пневмонии с изменениями в легких, сходными с таковыми при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Чаще всего возникают транзиторные малосимптомные легочные инфильтраты.
4.1 Простая эозинофильная пневмония (синдром Леффлера). Ее наиболее часто вызывают такие паразиты, как Аscaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma, Necator, Uncinaria. При этом происходит массивное проникновение в ткани личинок и яиц паразитов, которые обычно распространяются в легкие гематогенным путем. Результат диссеминации в легкие личинок и яиц — появление таких симптомов, как кашель, хрипы в грудной клетке, при этом развивается одышка. В мокроте обнаруживают повышенное содержание эозинофилов и продуктов их деградации — кристаллов Шарко–Лейдена.
Известны случаи эозинофильной пневмонии, протекавшей по типу синдрома Леффлера, которые были инициированы приемом сульфаниламидов; в других случаях причиной пневмонии явилось воздействие соли никеля, которую используют при чеканке монет.
Для легочной патологии, обусловленной инвазией паразитов непосредственно в легочную ткань, характерны продолжительные клинические проявления эозинофильных инфильтратов. К такой форме паразитарной патологии относится парагонимоз, вызываемый Рагаgonimus westermanii (род нематод). Взрослые особи мигрируют через стенку кишки и диафрагмы в легочную ткань, индуцируя воспалительную реакцию. Исходом воспалительного процесса в легких является образование фиброзных участков, содержащих один–два гельминта. Фиброзные узлы могут сливаться, образуя участки кистозного перерождения легочной ткани. Особенностями клинической картины при парагонимозе является вовлечение в патологический процесс плевральной полости. Экссудат в плевральной полости содержит преимущественно эозинофилы, которые депонируются в самой легочной ткани в месте инфильтрата. Специфичен характер мокроты: в ней часто присутствуют прожилки крови, клетки воспаления, яйца нематод; мокрота приобретает шоколадный оттенок. Высокое содержание эозинофилов в крови наблюдается в начале заболевания, однако при хронических формах парагонимоза оно может быть в пределах нормы. К факторам риска относится употребление в пищу пресноводных раков и крабов, инвазированных метацеркариями. Легочный парагонимоз встречается преимущественно у рыбаков.
Таким образом, простая эозинофильная пневмония характеризуется сочетанием эозинофилии с летучими легочными инфильтратами (размером от нескольких миллиметров до 6–8 см) с минимальными проявлениями бронхолегочного синдрома, повышением уровня IgЕ. Прогноз при этой форме пневмонии благоприятен; как правило, не требуется назначение глюкокортикостероидов (ГКС), так как происходит спонтанное разрешение инфильтратов. Бесспорно, у больных данной категории необходимо проводить дегельминтизацию. Типичен кашель с мокротой, в которой могут быть эозинофилы и примесь крови. Иногда возникает бронхоспастический синдром. Возможны субфебрилитет, астения, летучие артриты или артралгии, узловатая эритема. Нередко возникают (как правило, бессимптомные) инфильтраты других внутренних органов. Чаще всего встречается в летнее время.
Диагностика: в периферической крови типичны лейкоцитоз, большая эозинофилия. Концентрация IgE в сыворотке крови повышена.
Рентгенологически обнаруживаются гомогенные тени, чаще без четких контуров. Эти тени могут исчезать в одном участке легких и появляться в другом. Длительность их выявления не превышает 1 месяца. Необходимы тщательное паразитологическое обследование и поиск других причин аллергической реакции.
4.2. Острая эозинофильная пневмония — своеобразный антипод простой эозинофильной пневмонии. Она протекает с симптомами острой дыхательной недостаточности, угрожающей жизни больного. В клинической картине имеется много симптомов, которые наблюдаются и при десквамативной пневмонии или же при респираторном дистресс-синдроме взрослых. Отличительной особенностью этой формы пневмонии являются обнаружение более 40 % эозинофилов в ЖБАЛ (жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже) и благоприятный прогноз при лечении ГКС. Болезнь начинается остро, и в течение 1–5 дней быстро нарастают симптомы острой дыхательной недостаточности (по жизненным показаниям начинают искусственную вентиляцию легких). Реанимационным мероприятиям предшествует короткий период, когда больные жалуются на боль в груди без определенной локализации, мышечную боль, повышенную температуру тела. При физическом обследовании больных этой группы могут выслушиваться крепитирующие хрипы, напоминающие шум трения листков целлофана. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявляют интенсивные инфильтраты. Локализация инфильтратов самая разнообразная, но преимущественно в верхних отделах легких. При хронической эозинофильной пневмонии инфильтраты локализуются в основном на периферии легких. Количество эозинофилов в периферической крови, как правило, не отличается от физиологической нормы, что особенно контрастирует с высоким их содержанием в ЖБАЛ (от 12 до 44 %), тогда как в норме в ней определяют практически единичные клетки. Попытки установить инфекционную природу безуспешны даже при биопсии легочной ткани. Не удается также увязать выявленные изменения с приемом лекарственных средств. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения позволяет выявить диффузные консолидирующиеся инфильтраты, которые распространяются на альвеолярное пространство и захватывают интерлобарные перегородки. Инфильтративный процесс часто распространяется на плевру. Данный признак может быть использован при дифференциальной диагностике острой эозинофильной пневмонии и идиопатического интерстициального фиброза легких. Повреждение плевры при острой эозинофильной пневмонии встречается более, чем в 50 % случаев и сопровождается образованием в плевральной полости экссудата, чаще всего двустороннего. Важным подспорьем в постановке окончательного диагноза является быстрое (в течение нескольких дней) исчезновение инфильтратов после начала использования ГКС. Характерно обнаружение при морфологическом исследовании кластеров эозинофилов (5–10 клеток в поле зрения). От хронической эозинофильной пневмонии заболевание отличается продолжительностью клинических проявлений болезни.
4.3. Хроническая эозинофильная пневмония. Причина ее возникновения остается малоизученной, поэтому данное заболевание относят к группе идиопатических. В последние годы появились сообщения о роли лекарственных веществ, индуцирующих возникновение пневмонии. В эту группу лекарственных препаратов внесены блеомицин, нитрофураны, парааминосалициловая кислота, пенициллин, сульфаниламиды, L-триптофан, а также кокаин, соли никеля.
Основными клиническими проявлениями являются кашель, одышка, повышение температуры тела, повышенная потливость, снижение массы тела. Реже возникают жалобы на выделение мокроты, кровохарканье. Болезнь протекает не остро, в клинической картине отсутствуют признаки острой дыхательной недостаточности, как это наблюдается у больных острой эозинофильной пневмонии. Другой отличительной особенностью является то, что легочные инфильтраты спонтанно не разрешаются. Больные нуждаются в лечении. Характерны рентгенологические морфологические изменения.
В анамнезе у 50 % больных имеется БА, у подавляющего большинства повышено содержание эозинофилов в периферической крови. Высокое содержание эозинофилов отмечается и при исследовании мокроты. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в ЖБАЛ эозинофилов, количество которых может превышать таковое других клеток. Гиперэозинофилию периферической крови, обнаружение эозинофилов в мокроте и ЖБАЛ всегда сопоставляют с уровнем IgЕ, который у этих больных повышен в 50 % случаев. При рентгенографии органов грудной клетки у большинства больных выявляются периферические несегментарные облаковидные инфильтраты, иногда напоминающие феномен «матового стекла». Они локализуются преимущественно в области верхушек легких и чаще аксиллярно. КТ легких позволяет получить более точную диагностическую информацию о локализации инфильтратов, их распространенности и связи с плеврой.
Патоморфологические изменения при хронической эозинофильной пневмонии характеризуются скоплением в альвеолярном пространстве альвеолярных макрофагов с заметным увеличением количества эозинофилов. Макрофаги содержат фагоцитируемые ими гранулы эозинофилов. На ранних стадиях заболевания наблюдается белковый экссудат в межальвеолярных перегородках с формированием эозинофильных абсцессов и появлением гистиоцитов. Отмечается гиперплазия пневмоцитов второго типа, которая сопровождается воспалительными реакциями интерстициальной ткани. Достаточно сложна дифференциальная морфологическая диагностика хронической эозинофильной пневмонии с синдромом Чердж–Стросс, эозинофильной гранулемой, десквамативной интерстициальной пневмонией и гранулематозом Вегенера. Отличительная морфологическая черта синдрома Чердж–Стросс — признаки гранулематозного васкулита и развитие некротической гранулемы, что не характерно для хронической эозинофильной пневмонии. При эозинофильной гранулеме преобладают изменения в интерстициальной легочной ткани, в которой заметно возрастает уровень гистиоцитов, появляются клетки Лангерганса, а также эозинофилы. Десквамативная интерстициальная пневмония характеризуется аккумуляцией альвеолярных макрофагов в альвеолярном пространстве. Эозинофилы при этой форме воспалительной реакции активного участия не принимают. Гранулематоз Вегенера характеризуется развитием ангиоцентрической гранулемы, которая осложняется асептическим некрозом.
4.4. Аллергический бронхопульмональный аспергиллез — иммунокомплексное заболевание дыхательных путей, которое развивается вследствие колонизации на поверхности слизистой оболочки трахеи и бронхов гриба Аspergillus fumigatus. В клинической картине доминируют частые обострения заболевания, которые проявляются эпизодами длительной обструкции дыхательных путей, признаками рецидивирующей инфекции, образованием слизистых пробок и развитием бронхоэктазов. Клинические проявления БА имеют целый ряд особенностей. Так, обострение БА сопровождается повышением температуры тела, мокрота часто приобретает коричневый цвет и возможна примесь крови, выявляется гиперэозинофилия как в периферической крови, так и в мокроте. В постановке диагноза большую роль играет обнаружение колоний грибов или же выявление специфических антител к Аspergillus fumigatus. Необходимо подчеркнуть, что у больных БА, которые длительно получают системные или ингаляционные ГКС, возможна колонизация грибковой флоры. Это связывают со сниженным иммунитетом слизистой оболочки дыхательных путей при длительном приеме стероидных гормональных препаратов. Одной из диагностических особенностей этой формы БА и синдрома гиперэозинофилии является высокое содержание IgЕ. Если врач имеет дело с больным БА тяжелого течения, у которого выявлено высокое содержание IgЕ, всегда необходимо исключать аспергиллез дыхательных путей. Гистологическая картина легочной ткани при аспергиллезе характеризуется бронхиолитом с формированием слизистых пробок, которые обтурируют просвет дыхательных путей, развитием эозинофильной пневмонии, бронхоцентрической гранулемы. Особый вариант поражения легких, который был впервые описан при аспергиллезе, получил название «бронхоцентрическая гранулема». Она формируется в дистальном отделе дыхательных путей, выступая в просвет бронхиол, и относится к гранулематозному типу воспалительной реакции. Гранулема образуется в ответ на антигенное раздражение, и Аspergillus fumigatus является одним из таких антигенов. БА достаточно часто наблюдается у больных с воспалительной реакцией легочной ткани этого типа, однако не относится к обязательным клиническим синдромам. Гранулема является причиной развития необратимой обструкции дыхательных путей мелкого калибра. Нарушение вентиляционной функции легких плохо устраняется бронхорасширяющими лекарственными средствами. Диагностика бронхоцентрической гранулемы основана на результатах гистологического исследования биоптатов легких. Гранулема центрирована по внутренней поверхности бронхиолы. Среди клеточного состава, который формирует гранулему, выделяют гистиоциты, эозинофилы и многоядерные гигантские клетки. Для воспалительной реакции этого типа нехарактерно поражение сосудов (васкулит), локализация гранулемы вокруг бронхиол более типична для ревматоидного легкого, туберкулеза и поражения дыхательных путей грибами.
4.5. Экзогенный аллергический альвеолит, или гиперчувствительная пневмония, относится к группе аллергических заболеваний. Иммунная реакция с вовлечением в воспалительный процесс альвеол возникает в ответ на ингаляционное проникновение антигенов. Условно их можно подразделить на антигены термофильных бактерий, грибы и продукты жизнедеятельности животных (белки). В последние годы большое значение в развитии иммунной патологии легких этого типа придается лекарственным препаратам (кордароновое легкое и т. д.). Клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита может развиться по типу острого заболевания, в последующем трансформируясь в хроническую форму. Повышение температуры тела, озноб, одышка и кашель — обычные симптомы острого начала, они появляются спустя 4–6 ч после ингаляционного проникновения в дыхательные пути антигенов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в этот момент можно обнаружить легочные инфильтраты. Симптомы острого периода быстро регрессируют — в течение 12 ч после того как был прерван контакт с «виновным» антигеном. Большое значение в постановке диагноза имеет анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на профессиональные вредности, увлечения (например, любители домашних птиц, особенно попугаев, или путешествий). Диагноз подтверждается данными лабораторной, иммунологической диагностики, КТ и функциональных респираторных тестов. Особенно важно исследовать диффузионную способность легких, так как нарушения именно этой функции коррелируют с проявлениями альвеолита. В последующем при динамическом наблюдении за больным экзогенным аллергическим альвеолитом рекомендуется повторное функциональное исследование легких, включая диффузионную их способность.
Морфологическая картина при экзогенном аллергическом альвеолите характеризуется неспецифическими воспалительными реакциями интерстициальной ткани. При начальных стадиях формирования воспалительной реакции клетки аккумулируются вокруг терминального отдела дыхательных путей, и при проведении КТ выявляются центрилобулярные инфильтраты. На более поздних стадиях воспалительного процесса происходит диффузная инфильтрация интерстициальной ткани легких лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Клеточное формирование этого этапа воспаления приводит к образованию эпителиоидной гранулемы без признаков некроза. Морфологическим вариантом экзогенного аллергического альвеолита является развитие облитерирующего бронхиолита (возможно, с признаками организованной пневмонии). Среди клеточного образования эпителиоидной гранулемы можно обнаружить инородные частицы. Так, у лесорубов, занятых на очистке кленов от коры, описано появление коричневых частиц среди клеток гранулемы. Иммунопатогенетическая характеристика гранулемы соответствует третьему и четвертому типам реакции гиперчувствительности, в отношении которых действенны ГКС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
