94364 (682017), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Особое значение в распознавании хронического панкреатита и определении состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы приобретает определение концентрации панкреатических ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки. С этой целью через зонд в качестве возбудителя секреции поджелудочной железы вводят 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, после чего через каждые 10—15 мин получают 5—6 порций сока и исследуют в них ферменты и резервную щелочность. Еще лучше парентерально вводить секретин и панкреозимин.
При хроническом панкреатите могут быть выявлены различной степени изменения выделения ферментов поджелудочной железы, а также различная степень карбонатной щелочности, характеризующей величину панкреатической секреции, При этом в легких случаях хронического панкреатита, особенно в начальных фазах его развития, не только отсутствует снижение концентрации ферментов, но, напротив, их повышение, аналогичное секреторным нарушениям, возможным и при заболеваниях желудка. Чаще концентрация ферментов в получаемых порциях панкреатического сока снижена. При этом в легких случаях хронического панкреатита помимо парциальной гиперферментии встречается и умеренное снижение одного или двух ферментов (диспанкреатизм). При хроническом панкреатите средней тяжести отмечается снижение концентрации всех трех ферментов. При глубоком поражении железы возможна полная аферментия. Чаще всего больше нарушается секреция липазы, меньше всего — амилазы.
В распознавании хронического панкреатита существенная роль принадлежит копрологическому исследованию. Уже внешний вид кала — большое количество («большой панкреатический стул»), мазеподобная консистенция и блестящая поверхность — свидетельствует о поражении поджелудочной железы. Эти особенности кала обусловлены нарушением процессов всасывания пищи в тонкой кишке, связанным с ферментативной недостаточностью поджелудочной железы. В кале могут быть даже макроскопически видны остатки непереваренной пищи в виде мелких кусочков клетчатки, мяса, особенно сухожилий (лиентерея). Значительно чаще остатки неусвоенной пищи обнаруживаются микроскопически: мышечные волокна с сохраненной поперечной исчерченностью (креаторея), крахмальные зерна (амилорея) и капельки жира или иглы жирных кислот (стеаторея).
При исследовании внутрисекреторной функции поджелудочной железы общепринятым методом Штауба—Трауготта часто выявляется патологический тип гликемической кривой (двугорбая кривая), что свидетельствует о нарушении этой функции железы.
Клиника хронического панкреатита отличается многообразием проявлений, обусловленных локализацией процесса в железе, характером распространения его, типом и фазой течения. Например, локализация процесса в хвостовой части приводит к значительным нарушениям внутрисекреторной деятельности железы, в головке — внешнесекреторной. Считают также, что поражение тела и хвоста железы сопровождается выраженным болевым синдромом, а головки — преимущественно желтухой.
Выделяют семь клинических форм хронического панкреатита: латентную, рецидивирующую, болевую, псевдотуморозную (желтушную), инкреторную, постхолецистэктомическую и холецистопанкреатит.
К клиническим особенностям хронического холецистопанкреатита относится локализация боли справа, в подчревье и далее слева. Несмотря на локализацию боли справа, иррадиация ее типична: в спину, позвоночный столб, нередко влево. Примерно в одной трети случаев наблюдается боль опоясывающего характера. Сравнительно редко наблюдается поражение панкреатических островков.
При пальпации отмечается болезненность справа от срединной линии, соответственно локализации головки поджелудочной железы, нередко в надчревной области, а также слева. В 40 % случаев удается прощупать поджелудочную железу в виде плотноватого горизонтально расположенного тяжа, резко болезненного, болевые ощущения нередко распространяются кзади. Обнаруживаются также признаки хронических заболеваний желчных путей.
Распознаванию холецистопанкреатита способствуют лабораторные и рентгенологические исследования.
Течение хронического панкреатита различно. Заболевание может оканчиваться полным восстановлением функции железы. Однако в большинстве случаев наблюдается прогрессирующее течение хронического панкреатита с периодическими обострениями. Обострения, не частые вначале, в дальнейшем возникают все чаще и становятся более продолжительными, а болевой синдром — интенсивнее. Прогрессирует недостаточность поджелудочной железы: вначале обычно нарушается внешнесекреторная, затем внутрисекреторная функция железы, больной худеет, вплоть до кахексии, возможно развитие сахарного диабета.
В конечных стадиях заболевания развивается тяжелая внешнесекреторная недостаточность. Смерть чаще наступает от присоединившихся (интеркуррентных) заболеваний.
Дифференциальный диагноз хронического панкреатита проводится в первую очередь с заболеваниями органов пищеварения (хроническими заболеваниями желчных путей и печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и др.), с аневризмой брюшной части аорты, злокачественными опухолями, локализующимися в верхнем отделе брюшной полости, а в некоторых случаях — со стенокардией.
Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной мере определяется фазой течения заболевания. При обострении оно во многом сходно с лечением при остром панкреатите, в то время как в фазе ремиссии преимущественно сводится к диетическому режиму, а также заместительной и стимулирующей терапии.
В период обострения больному назначают строгий постельный режим. При выраженном обострении заболевания в первые два дня целесообразно воздержание от приема пищи и ограничение жидкости. Разрешается питье глотками некрепкого и несладкого теплого чая до 2—3 стаканов в сутки. Потребность в необходимом количестве жидкости может быть компенсирована за счет внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы (0,5—1 л). В тяжелых случаях, особенно сопровождающихся снижением питания, целесообразны переливания крови, плазмы или их заменителей.
Назначают диету с ограничением жиров и трудноусвояемых белков. Кулинарная обработка пищи должна обеспечить химическое, механическое и термическое щажение. Рекомендуется дробное питание (5—6 раз в сутки). В фазе нерезкого обострения хронического панкреатита назначают диету № 5 или № 5а. В течение первой недели энергетическая ценность пищи может быть ограниченной; затем следует ее довести до 8374—9211 кДж (2000—2200 ккал). Введение с пищей 80—100 г белка следует обеспечивать частично за счет молочных продуктов и главным образом нежирного мяса, птицы, рыбы, лишенных экстрактивных веществ (паровая обработка). Разрешается яйцо всмятку, 50—60 г легкоплавких жиров (главным образом, сливочное масло) и 400—500 г легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, сладкие фрукты, овощи и крупы), Не следует забывать о достаточном насыщении пищи витаминами, солями кальция и фосфора при умеренном ограничении соли. Запрещается прием алкогольных напитков, в том числе пива, а также крепкого чая, кофе и какао, не рекомендуется шоколад. В последующем диетический режим постепенно расширяют, доводя его до основной диеты № 5.
В первые дни лечения при резком обострении хронического панкреатита на живот больного рекомендуется класть пузырь со льдом. Некоторые клиницисты указывают на целесообразность откачивания через тонкий зонд желудочного сока, однако такая манипуляция тягостна для больного и может неблагоприятно отразиться на общем его самочувствии. Для подавления секреции назначают внутрь слабые растворы щелочей, минеральную воду типа боржоми. Для этой же цели вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидро-тартрата и т. п. Можно внутривенно назначать эуфиллин, часто устраняющий спазм сфинктера протока поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
При выраженном болевом синдроме впервые дни назначают промедол, который, однако, не должен длительно вводиться, так как часто усиливает спазм протока железы. Во многих случаях болевой синдром уменьшается после приема внутрь порошков, содержащих анестезин, папаверина гидрохлорид и экстракт красавки.
В настоящее время при обострении хронического панкреатита внутривенно вводят ингибиторы трипсина (трасилол, тзалол, контрикал и др.), Трасилол вводят внутривенно капельно в 200—250 мл изотонического раствора натрия хлорида, первоначально по 15 000—25 000 ЕД в сутки на протяжении 3—5 суток, а затем по 10 000 ЕД (10—15 дней). Целесообразно внутривенное введение 200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты (10—15 раз). Эффективна паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому. Положительное терапевтическое действие оказывает парентеральное введение секретина (15—20 раз) (Ю.И. Рафес), а в ряде случаев — введение гепарина.
Для нормализации сна назначают барбитураты. Иногда положительное действие оказывают противогистаминные средства, назначаемые внутрь (2—3 раза в сутки) или внутримышечно: димедрол — по 0,05 г или 1—2 мл 3 % раствора, дипразин — по 0,025 г или 1 мл 2,5 % раствора, супрастин — по 0,025 г или 1— 2 мл 2 % раствора.
При хроническом панкреатите, протекающем со снижением внешнесекреторной функции, эффективно применение кортикостероидов (преднизолон первоначально назначают по 15—25 мг с постепенным снижением дозы до 5 мг; курс лечения 2—3 недели). Показано назначение заместительной терапии в виде препаратов сухой поджелудочной железы, содержащих ее ферменты (панкреатин, панзинорм-форте, трифермент, а также интестопан, фестал, абомин, карнитина хлорид и др.). При повышении концентрации ферментов, что наблюдается в легких случаях, введение ферментных препаратов поджелудочной железы нецелесообразно. Панкреатин назначают по 1 г 3— 4 раза в день во время каждого приема пищи, панзииорм — по 1—2 драже во время еды 3—4 раза в день. При ахлоргидрии или гипохлоргидрии назначают натуральный желудочный сок, разведенную хлористоводородную (соляную) кислоту, ацидинпепсин во время приема пищи.
При инкреторной недостаточности поджелудочной железы, а также при выраженном снижении общего питания рекомендуется введение глюкозы (10—20 мл 20—40% раствора внутривенно) с инсулином (8—10 ЕД подкожно). При значительной степени инкреторной недостаточности, сопровождающейся гипергликемией и гликозурией, дозировка инсулина, как при сахарном диабете.
При повышении температуры тела следует вводить антибиотики: бензилпенициллин (дробно до 800 000-1000 000 ЕД в сутки), тетрациклин и др.
Следует учитывать часто наблюдаемый при хроническом панкреатите дефицит витаминов (нарушение их усвоения). В связи с этим назначают ретинол, аскорбиновую кислоту, эргокальциферол, витамины группы В, особенно цианокобаламин, и никотиновую кислоту.
При выраженной интоксикации целесообразно внутривенное введение 5 мл 5 % раствора унитиола.
Физиотерапевтические процедуры эффективны далеко не всегда, но в стадии стойкой ремиссии, при панкреатической гипоферментии их назначение рационально (не назначать тепла).
С целью уменьшения боли в упорных случаях, особенно при псевдотуморозных формах хронического панкреатита, рекомендуют рентгенотерапию в сочетании с нозокаиновыми блокадами.
При неэффективности консервативного лечения (упорная боль) прибегают к хирургическому вмешательству,
В период ремиссии больной может быть направлен на санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, а также местные профильные гастроэнтерологические санатории).
Профилактика сводится к рациональному лечению при остром панкреатите с последующим диспансерным наблюдением и рекомендацией в течение двух-трех месяцев придерживаться диетического режима. Лица с частыми обострениями подлежат направлению на ВТЭК.
Большое значение в предупреждении хронического панкреатита имеет систематическое лечение при наличии хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных путей, желчнокаменной болезни, хронического гепатита, цирроза печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и энтерита.
Использованная литература:
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
