94332 (681989), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

(GOLD, 2003, с дополнениями)

Стадия I (легкая)	Стадия II (среднетяжелая)	Стадия III (тяжелая)	Стадия IV (крайне тяжелая)
Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляционные броходилататоры короткого действия по необходимости
Не показано	Регулярный прием: М-холинолитиков короткого и длительного действия ингаляционных 2-агонистов длительного действия комбинации М-холинолитика + 2-агониста короткого действия ингаляционных 2-агонистов длительного действия теофиллинов длительного действия Реабилитационные мероприятия
Не показано		ИГКС – при частых обострениях за последние 3 года ИГКС + 2-агонисты длительного действия –показание те же, что и для ИГКС Реабилитационные мероприятия
Не показано			Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки) Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы

Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ

• Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно ₂-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).

• При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками (уровень доказательности В).

• Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (уровень доказательности А).

• При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных при обострении ХОБЛ микроорганизмов: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тяжелом обострении антибиотик должен быть активен не только в отношении этих типичных возбудителей, но и против К. pneumoniae и P.aeruginosa.

• При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ₁ менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в средней суточной дозе 30-40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с бронхолитической терапией в течении 10-14 дней (уровень доказательности D).

• Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИГКС.

• У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано применение комбинации ИГКС с ₂-агонистами длительного действия.

• Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск НЛР.

• Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность госпитального лечения (уровень доказательности А).

• При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко пациент за медицинской помощью не обращается. Если обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

• При среднетяжелом обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. В случае бактериальной природы обострения назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II и III генераций (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными препаратами должна быть не менее 10 дней.

• При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного.

• При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ₂-агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).

• Назначению теофиллина должно предшествовать применение максимальных доз бронхолитиков, назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение препаратов теофиллина. При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой (данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.).

• В целях рациональной антибактериальной терапии, учитывая гетерогенность больных с обострением ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.

• Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов.

Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики

(no N.R. Anthonisen et al., 1987)

Тип 1: наличие трех основных симптомов: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и повышение степени гнойности мокроты.

Тип 2: наличие двух симптомов из трех вышеназванных.

Тип 3: наличие одного симптома из трех вышеназванных.

При I и II типе обострения показаны антибиотики, как правило, III тип имеет место при обострении ХОБЛ III – IV ст.тяжести и клинически проявляется только нарастанием одышки. Препаратами выбора являются цефалоспорины III генерации или фторхинолоны.

Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации

• β-лактам или β-лактам + ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч per os или 875 мг х 2 раза).

• Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, затем 250 мг/сут в течение 5 дней per os или кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней).

• Фторхинолоны второй генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os).

• Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 24 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч per os).

• Цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 ч per os).

• Тетрациклины (доксициклин 100 мг каждые 12 ч peros или юнидокс солютаб).

Примечание

Длительность терапии: не менее 7 дней.

Макролиды и тетрациклины рекомендуются в регионах с низким уровнем резистентности Streptococcus pneumoniae.

Показания к длительной кислородотерапии

1. Постоянная кислородотерапия:

• РаО₂ ≤ 55 мм рт. ст. или SaO₂ ≤ 88% в покое;

• РаО₂ = 56-59 мм рт. ст. или SaO₂ = 89% при наличии легочного сердца или эритроцитоза (Ht > 55%)

2. Ситуационная кислородотерапия:

• снижение РаО₂ менее 55 мм рт. ст. или SaO₂ менее 88% при физической нагрузке;

• снижение РаО₂ менее 55 мм рт. ст. или SaO₂ менее 88% во время сна.

Прогноз

Определяющие факторы течения и прогноза – устранение провоцирующих факторов (курение, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ФОВ₁ после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки – неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

ЛИТЕРАТУРА

• Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева. Внутренние болезни. М.: "Медицина", 1991

• А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов (Руководство). Т.1. М.: "Медицинская литература", 2006

• В.Г.Баранов. Руководство по внутренним болезням. Ленинград: "Медицина", 1966

• Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, А.И.Мартынов. Внутренние болезни. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2006

Характеристики

Список файлов реферата