94299 (681964), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

После устранения угрожающих жизни состояний, начала лечения и восстановления дыхания и кровообращения проводится более подробное обследование больного и продолжается соответствующая терапия. Устанавливается подключичный катетер с целью длительной инфузионной терапии. Берут кровь для проведения необходимых исследований, включающих клинический и биохимический анализ, гематокрит, электролиты, парциальное давление газов артериальной крови, показатели кислотно-щелочного состояния, содержание в плазме крови свободного гемоглобина, определение группы крови и резус-фактора. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома в клинике выполняется на основании оценки коагулограммы, тромбоэластограммы и других анализов. Устанавливают мочевой катетер, контролирующий диурез, производят анализ мочи и экспресс-анализ на кровь и свободный гемоглобин мочи. Выполняются рентгенография грудной клетки, позволяющая определить инфильтрацию легких (аспирационная пневмония или дистресс-синдром), а также признаки медиастинита или свободный газ в плевральной или брюшной полости в связи с перфорацией пищевода или желудка соответственно. Самым важным элементом успешного лечения коррозивного ожога пищевода является выявление ожога и точная оценка глубины и протяженности поражения путем визуального исследования. Эзофагоскопию следует производить во всех случаях для исключения или подтверждения поражения пищевода, а также желудка, решения вопроса о вероятном развитии стриктуры и необходимости в дальнейшем оперативного лечения.

Эндоскопия пищевода, а также желудка, если удается провести эндоскоп в его просвет, должны быть выполнены как можно раньше опытным специалистом. Ранняя эзофагоскопия в течение первых 4-6-12 и не позднее 24 ч от начала химического ожога после стабилизации состояния больного позволяет проводить адекватное лечение. Преследуют две цели: 1) определить наличие ожога, его локализацию и, по возможности, протяженность; 2) установить степень (глубину) поражения стенки пищевода. Выявление химического ожога пищевода и установление его верхней границы не представляет больших трудностей. Точно оценить протяженность и степень повреждения пищевода не всегда удается в связи с выраженными воспалительно-некротическими изменениями стенки пищевода, затрудняющими проведение эндоскопа без риска его перфорации. При ожоговой гиповолемии инфузионную терапию лучше начинать с кристаллоидных растворов. Затем применяют коллоидные растворы (альбумин, белковые фракции плазмы, реополиглюкин), которые эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости. В дальнейшем при необходимости производят гемотрансфузии и введение растворов для парентерального питания.

Инфузионная терапия проводится под контролем основных гемодинамических показателей. Ее объем определяется тяжестью расстройств гемодинамики, динамикой восстановления гемодинамики и гематокрита.

Питание производится с учетом степени ожога пищевода. При ожоге пищевода I степени, при наличии только отека слизистой оболочки — питание охлажденной пищей может быть начато с первого дня, спустя несколько дней начинается нормальное питание.

При ожоге II-III степени в связи с дисфагией осуществляется только,парентеральное питание в течение 2-3 дней. В последующем нередко при ожоге II степени в результате лечения антибиотиками и кортикостероидами воспалительные явления в стенке пищевода становятся меньше, и наступает восстановление его проходимости. Примерно с 4-5-го дня таким больным разрешается прием холодной жидкости, а затем более плотной пищи.

При распространенном ожоге III степени и в любом другом случае, когда больной не может проглатывать жидкость, накладывается гастростома при непораженном ожогом желудке или энтеростома и парентеральное питание сменяется на энтеральное. Гастростома позволяет обеспечить питание, провести ретроградное эндоскопическое исследование части пищевода, значительно облегчает выполнение бужирования, а также предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита.

При ожоге I степени заживление происходит к 8-10-му дню, а при ожогах II степени почти у 50% больных всегда имеется угроза развития рубцовой стриктуры пищевода.

Общепринятое комбинированное консервативное лечение с целью предупреждения инфекционных осложнений и образования рубцовой стриктуры включает: антибиотики, стероиды и раннее бужирование пищевода. Антибиотики широкого спектра действия вводятся парентерально без предварительной идентификации возбудителя, чтобы уменьшить микробную инвазию и дополнительное повреждение стенки пищевода, а также возможность развития медиастинита и сепсиса. Показаниями к антибиотикотерапии являются ожоги пищевода II-III степени, доказанные эндоскопически, а также в случаях, когда это исследование откладывается более, чем на 12 ч. Если затем повреждение пищевода не обнаруживается, лечение антибиотиками может быть прекращено. Антибиотики уменьшают опасность бактериальной инфекции при лечении стероидами.

Рекомендуется раннее применение кортикостероидов, которые подавляют воспалительный процесс в пищеводе, а также в верхних дыхательных путях в случае их повреждения. При этом уменьшается экссудация и отек тканей и задерживается (ингибируется) пролиферация соединительной ткани. Лечение стероидами противопоказано при глубоких ожогах пищевода (III степени) в связи с возможностью его перфорации. Преимущественно используется преднизолон в дозе 3-5 мг/кг ежедневно не менее 3 нед.

В качестве основного метода сохранения просвета пищевода и предупреждения формирования в нем рубцовой стриктуры у детей и взрослых рекомендуется ранняя профилактическая дилатация пищевода с помощью бужей до наступления фиброзных и склеротических изменений в молодой соединительной ткани. Кроме того, раннее бужирование предотвращает образование внутрипросветных сращений в пищеводе и сохраняет его просвет, и в случае образования стриктуры, возможно, ее устранение. Зарубежные авторы рекомендуют начинать дилатацию пищевода путем бужирования через 3-4 дня после ожога, если позволяет состояние больного. Однако отечественные авторы советуют выполнять бужирование пищевода с первой-второй недели после ожога в течение нескольких месяцев. Бужирование пищевода может быть осуществлено антеградным и ретроградным способом через ранее наложенную гастростому. При этом перфорация пищевода является ведущим и опасным для жизни осложнением.

Ряд авторов с целью сохранения проходимости пищевода применяют внутрипросветное стентирование в течение по крайней мере двух недель после ожога. Установление стента оказывается достаточно эффективным методом предупреждения образования рубцовой стриктуры. К недостаткам этого метода относят дополнительную травму, возможность перфорации пищевода, а также рефлюкса желудочного содержимого. Необходима дополнительная оценка этого метода лечения.

В исключительных случаях при тяжелом ожоге пищевода и внутренних органов верхнего этажа брюшной полости и возникших при этом смертельно опасных осложнениях (перфорация, медиастинит, перитонит, кровотечение) показано экстренное оперативное вмешательство. Хирургическая тактика зависит от глубины и протяженности обнаруженных изменений. При локальном некрозе и перфорации стенки желудка допустимо ушивание этого отверстия и подкрепление линии швов лоскутом большого сальника. Если повреждение желудка менее выражено и имеется лишь отек его стенки, производится ревизия его задней стенки и для питания накладывается еюностома. При обнаружении тотального или частичного некроза желудка рекомендуется производить гастрэктомию.

При наличии глубокого некроза пищевода и желудка полная гастрэктомия и почти тотальная эзофагоэктомия становятся необходимостью. Вместе с тем, гастрэктомия и резекция пищевода представляют большой риск. У части больных при перфорации пищевода оперативное вмешательство может не понадобиться или может ограничиться лишь дренированием средостения из шейного или лапаротомного доступа через диафрагму в зависимости от осложнения.

Клинический опыт показывает, что при своевременно начатом и адекватном консервативном лечении почти при всех ожогах II степени и некоторых — III степени может быть сохранена вполне его проходимость и функция. Однако в связи с возможным образованием стриктуры требуется клиническое наблюдение, последующее рентгенологическое и, при необходимости, эндоскопическое исследование пищевода через 3 нед, 3 и 6 мес, один год и в более поздние сроки.

Вместе с тем, у части больных, несмотря на быстрое и достаточное применение антибиотиков, кортикостероидов и дилатации пищевода фиброзно-склеротические изменения могут прогрессировать с последующим образованием стриктуры вследствие распространенного по протяжению и глубине поражения. У некоторых больных в связи с перфорацией пищевода или нежеланием проводить бужирование также может возникнуть стриктура. В этих случаях пищевод должен быть замещен сегментом желудка, тощей или толстой кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.

2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. — СПб, 1998.

3. Рысс Е. С, Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Ренкор, 1998.

4. Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.

Характеристики

Список файлов реферата