94115 (681855), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При тяжелом кровотечении может потребоваться переливание крови. При наличии судорог рекомендуется внутривенное введение глюконата кальция (10 мл 10 % раствора), хотя механизм его действия неясен, а контролируемые исследования его эффективности отсутствуют. Сердечная аритмия купируется обычным способом. При зуде и крапивнице помогают антигистаминные препараты.

Необходима детальная оценка симптомов и состояния жертвы. Регистрируются наличие и распространенность кровоподтеков, изменения окраски кожи, образование волдырей и отека. Полезно отмечать прогрессирование отека конечностей, например, при периодическом измерении окружности обеих конечностей в предварительно выбранных точках.

Проводятся лабораторные исследования, включая полный клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, определение уровней азота мочевины, креатинина и электролитов, профиля свертывания, группы крови и перекрестной совместимости, а также анализ мочи.

Осуществляется соответствующая профилактика столбняка.

Змеиные укусы часто инфицируются. Выявляемые микроорганизмы представляют смешанную (грамположительную и грамотрицательную) флору. До получения результатов посева и определения чувствительности показаны антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины или тетрациклины).

Противоядие

Противоядие нейтрализует змеиный яд. В США производятся два типа противоядий, одобренных FDA. Противоядие, применяемое при укусах ямкоголовых змей и выпускаемое фирмой Wyeth Laboratories, поливалентно в отношении ядов этих рептилий, обитающих в Северной и Южной Америке. Оно поставляется в виде порошка (разводится стерильной водой) в специальных упаковках с инструкцией. Это противоядие приготавливается из гипериммунной сыворотки лошадей, получивших яд ромбического, техасского и страшного гремучников, а также мартиникского ботропса. Эти яды содержат основные антигены, общие для большинства ямкоголовых змей Америки, включая гремучников и щитомордников, обитающих в США, Японии и Корее, а также мартиникского ботропса и бушмейстера.

Второй тип противоядия (выпускается Wyeth Laboratories) специфичен в отношении укусов арлекинового кораллового аспида. Данные об его эффективности при лечении укусов аризонского аспида (которые крайне редки) отсутствуют.

Все противоядия готовятся из лошадиной сыворотки. Пострадавших следует проверить на чувствительность к ней, как только возникнет подозрение на укус ядовитой змеи. Проба может заключаться во внутрикожном введении 0,2 мл лошадиной сыворотки, разведенной 1:10 или 1:100 в зависимости от указаний на возможность такой чувствительности в анамнезе. Появление волдыря с псевдоподиями (или без них), эритемы и сильного зуда через 15—30 минут после инъекции означает положительную реакцию. Альтернативный метод состоит в закапывании 1—2 капель сыворотки, разведенной 1:1000, в конъюнктивальный мешок. Появление отека, зуда и покраснения глаза свидетельствует о положительной реакции. В любом случае должен быть под рукой адреналин для подкожной инъекции, купирующей нежелательные последствия пробы. В случае развития аллергического коъюнктивита в глаз закапываются адреналиновые или стероидные капли.

Чувствительность к лошадиной сыворотке

Вопрос о необходимости введения противоядия, приготовленного на основе лошадиной сыворотки, лицам с признаками аллергии к ней (или с соответствующими указаниями в анамнезе) остается открытым. Решение следует принимать с учетом клинической оценки тяжести интоксикации при рассмотрении возможных последствий такого введения (потенциальная летальность, инвалидность и поздние осложнения). Wingert и Wainschel описали метод внутривенной инфузии у тяжело интоксицированных пациентов с чувствительностью к лошадиной сыворотке: введение 50 мг в/в дифенгидрамина с последующим медленным в/в вливанием противоядия.

Противоядие необходимо при тяжелой интоксикации; при минимальном воздействии яда риск такого лечения может превысить его положительные стороны. Осложнения при введении противоядия включают следующее: сывороточную болезнь, практически всегда развивающуюся у лиц, получивших 7 или более ампул препарата; радикулит или другие невропатии; неизбежную анафилаксию. Противоядие нельзя вводить, если пациент явно чувствителен к лошадиной сыворотке, а интоксикация вследствие укуса минимальна (I или II степень). Однако при более тяжелой интоксикации (III или IV степень), особенно у маленьких детей, отказ от противоядия чреват летальным исходом.

Введение и доза

Противоядие выпускается в ампулах емкостью 10 мл. В зависимости от тяжести интоксикации и идентификации вида укусившей змеи можно использовать от 5 до 15 (или даже более) ампул. Детям при прочих равных условиях показаны более высокие относительные дозы, чем взрослым, поскольку целью терапии является нейтрализация яда, а дети получают большее его количество на единицу массы тела. Противоядие необходимо вводить в первые 4 часа после укуса; его применение через 12 часов после инцидента вряд ли целесообразно.

Противоядие вводят внутривенно при инфузии изотонического раствора, регулируя дозу в зависимости от прогрессирования или ослабления припухлости и других симптомов. Ни в коем случае нельзя делать инъекцию противоядия в область укуса.

Противоядие назначают в большинстве случаев укуса гремучника или водяного щитомордника, если нет противопоказаний, а интоксикация достаточно опасная. Укус мокассинового щитомордника, как правило, самоизлечивается и не требует противоядия или лечения; исключение составляют случаи укусов необычно крупных змей, а также множественные укусы, небольшая масса тела пострадавшего или его ослабленное состояние.

Полезные замечания

1. Отсутствие следов укуса означает отсутствие интоксикации.

2. Если в рану впрыснут яд, из нее продолжает сочиться несворачивающаяся кровь.

3. Следы укуса без кровотечения или со свернувшейся кровью, как правило, означают отсутствие интоксикации, укус насекомого или симуляцию.

4. После укуса ямкоголовой змеи вокруг раны быстро появляются слабые кровоподтеки.

5. При укусе ямкоголовой змеи характерно немедленное возникновение сильной и жгучей боли.

6. Отсутствие микрогематурии после укуса ямкоголовой змеи является хорошим прогностическим признаком, указывающим на нетяжелую интоксикацию.

Консультационная служба

Получение информации о местонахождении пунктов выдачи специфических противоядий, применяемых при укусах экзотических ядовитых змей, обеспечивается Национальной справочной службой, организованной на базе Оклахомского токсикологического центра (Oklahoma Poison Control Center) в Оклахома-Сити, штат Оклахома. В Международном списке противоядий (Antivenin Index) перечислены пункты медицинской консультации и существующие во всем мире противоядия, а также виды рептилий, против укусов которых они могут эффективно использоваться.

Прочие рекомендации

Криотерапия, или погружение конечности в ледяную воду (несоленую), при укусах ядовитых змей противопоказана ввиду холодового сужения сосудов и возможного отморожения. Подавление этим методом разрушительного действия яда не доказано.

Местная инъекция лидокаина или прокаина может ослабить боль, но местная инъекция адреналина противопоказана, поскольку она усугубляет тканевую ишемию. Стероиды показаны на более поздних стадиях для лечения сывороточной болезни, но при устранении острой интоксикации они бесполезны.

По мнению автора, иссечение мягких тканей в месте укуса должно производиться только в определенных случаях: при тяжелой интоксикации; при локализации укуса на туловище; при отсутствии противоядия; если с момента укуса прошло не более часа; если нет анатомических противопоказаний. Операция должна проводиться хирургом или после консультации с ним. Кожа и подкожные ткани иссекаются в радиусе 3—4 см от сле­дов укуса до глубины фасции. В течение 72 часов, если реципиентный участок не инфицирован, к нему подшивают расщепленный кожный лоскут. Кожу иссеченного участка, если она интактна, можно удалить и сохранить для дальнейшего использования в виде расщепленного или полнослойного трансплантационного лоскута. Huang и соавт. сообщают о хороших результатах раннего иссечения (не более 2 часов после укуса) даже при поражении верхних или нижних конечностей и пальцев. Надрез на латеральной и медиальной сторонах укушенного пальца может ослабить опухание и боль. Фасциотомия целесообразна только при наличии анатомических показаний или при синдроме повышения внутриполостного давления. Сообщение Class о радикальном лечении укусов ямкоголовых змей путем фасциотомии с применением стероидов (или без них) не вызывает доверия.

Sullivan и Russel в Аризонском университете продемонстрировали как in vivo, так и in vitro нейтрализацию змеиного яда очищенными иммунологическим методом поливалентными антителами IgG (T). Этот продукт может быть более эффективным, чем существующее сейчас противоядие, а главное — при его применении меньше вероятность развития анафилаксии и сывороточной болезни.

Осложнения

Одна из главных ошибок при лечении змеиных укусов — введение недостаточной дозы противоядия. В случае с ямкоголовыми змеями это часто приводит к некротизации и отторжению тканей. При отсутствии специфического противоядия или слишком позднем его введении могут наблюдаться обширный васкулит, некротизация и отторжение кожи и подкожных тканей.

После укусов гремучников и водяного щитомордника возможен фиброз. Позднее развитие фиброза и контрактуры особенно часто наблюдается вследствие укусов в кисть (как в ее тыльную сторону, так и в ладонь). Часто отмечается ограничение сгибательных и разгибательных движений. Фиброз является компонентом заживления и рубцевания. Лица, пострадавшие от укусов и принимающие р-блокаторы, более предрасположе­ны к анафилаксии после введения противоядия.

Второй серьезной ошибкой является неоправданное введение противоядия.

Иммунизация

В публикациях, появляющихся время от времени в псевдонаучной и ненаучной литературе, сообщается о том, что у некоторых лиц, часто подвергающихся укусам ядовитых змей, развивается активный иммунитет и, кроме того, исследование их сыворотки якобы подтверждает наличие пассивного иммунитета. Подобные сообщения в лучшем случае анекдотичны и нередко изобилуют эмоциями. В ряде экспериментов с контролем были предприня­ты попытки выработать такой иммунитет у людей, однако все они оказались безуспешными. По крайней мере, 2 человека, лично известных автору, которые пережили множество укусов ядовитых змей, после каждого последующего инцидента страдали не меньше, а то и больше, чем после предыдущих.

Сообщения о благотворном воздействии давления или электрошока непосредственно на укушенное место или на пострадавшую конечность еще предстоит проверить.

Аспиды

У аспидов нет выдвигающихся изо рта передних клыков, поэтому им требуется больше усилий и времени для прокалывания кожи и впрыскивания яда. Яд аспидов блокирует ацетилхолиновые рецепторы в синапсах, и его действие не подавляется неостигмином. Ранние симптомы укуса — невнятная речь, птоз, расширенные зрачки, дисфагия и миалгия. Нередко они наблюдаются лишь через несколько часов после укуса.

Более поздние симптомы включают эйфорию, сонливость, страбизм, избыточное слюноотделение, спутанность сознания и рвоту. В отсутствие лечения смерть наступает через 8—24 часа из-за прогрессирующего паралича и остановки сердца и дыхания в результате поражения центральной нервной системы.

Яд аспидов всасывается быстро и действует на уровне нервно-мышечных контактов. Замедлить распространение яда с помощью механического воздействия (наложение жгута, надрез раны и отсасывание крови) не удается.

При укусах арлекинового кораллового аспида применяется специфическое противоядие из лошадиной сыворотки. Против яда аризонского аспида оно не действует. Проба на чувствительность к лошадиной сыворотке — обязательное условие применения противоядия, которое является единственным спасением в случае потенциально фатального укуса. Недавние эксперименты с использованием эдрофония (тензилон) для противодействия нейротоксической интоксикации ядом индийской кобры (Naja-naja) показывают, что при лечении укусов ядовитых змей "нейротоксической" группы, возможно, удастся эффективно применять антихолинэстеразу.

Неядовитые змеи

Укусы неядовитых змей представляют опасность только в случае инфицирования остающихся точечных ран. Неядовитые змеи имеют несколько рядов зубов, и на теле жертвы часто остаются их следы. Обычно бывает достаточно очищения, санации ран и противостолбнячной профилактики (по показаниям). Может быть показано и применение антибиотиков широкого спектра действия, поскольку во рту змеи находится настоящая коллекция микроорганизмов. Укус неядовитой змеи редко вызывает опухание, зуд и эритему. Это аллергическая реакция на змеиную слюну, и ее симптомы быстро купируются антигистаминовыми препаратами.

В недавних публикациях сообщается, что некоторые виды змей, ранее считавшихся неядовитыми, продуцируют небольшое количество несильного яда, вызывающего при укусе слабо выраженные симптомы интоксикации. Указаны следующие виды: лирообразные ужи (Trimorphodon), подвязочные змеи (Thamnophis) и остроголовые змеи (Oxybelis). При их укусах достаточно лечения местных симптомов.

1. ЖИЛАТЬЕ

Жилатье (Heloderma suspectum) — это медлительная и скрытная ящерица, обитающая на юго-западе США; в процессе эволюции в ротовой полости рептилии сформировалось восемь желез, продуцирующих яд. Выделяясь в ротовую полость, яд подтекает к верхушкам зубов по желобкам на их задней стороне. Из-за такого довольно примитивного и малоэффективного устройства ядовпрыскивающего аппарата эти рептилии вынуждены вцепляться в мягкие ткани жертвы и жевать их, чтобы ввести достаточное для иммобилизации количество яда. Чтобы оторвать жилатье от ее жертвы, приходится разжимать ее челюсти с помощью зажима, прута или ложки.

Яд жилатье содержит, прежде всего, нейротоксины и вызывает боль, отек и в основном местную реакцию. Сообщения о смерти вследствие укуса этой рептилии не подтверждены документально. Противоядия не существует. После укуса рекомендуется как можно быстрее наложить жгут, обработать рану и провести противостолбнячную профилактику. Некоторые данные говорят о синергизме меперидина с ядом жилатье; следовательно, в качестве болеутоляющего средства этот препарат противопоказан. Описаны случаи возникновения анафилаксии. Показаны антибиотики широкого спектра действия, например цефалоспорины.

1. УКУСЫ СКОРПИОНА

Скорпион является сухопутным аналогом ракообразных. У него продолговатое сегментированное тело, напоминающее тело креветки, и пара передних конечностей, оканчивающихся клешнями. Хвост имеет среднюю длину, сегментирован и очень подвижен; его последний сегмент снабжен жалом. Благодаря исключительной подвижности хвоста, особенно его терминального сегмента, практически невозможно схватить животное голыми руками, не будучи при этом ужаленным. В США область распространения скорпионов и их опасность для человека весьма ограничены. Важные с медицинской точки зрения виды встречаются главным образом на юге Аризоны и местами в соседних штатах.

Характеристики

Список файлов реферата