94107 (681847), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

Важное место в этиологии преждевременных родов играют травматические повреждения: травма как физическая так и психическая. Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной причиной этих травм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки.

Редко бывает одна причина преждевременных родов как правило, они сочетаются с другими причинами: изосерологическая несовместимость по резус фактору, аборты в анамнезе и другие.

Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. Для объяснения механизма начала родов предложены следующие теории: 1) падения уровня прогестерона; 2) окситоциновой стимуляции; 3) децидуальной активации. Лучше всего изучена теория падения уровня прогестерона, предложенная американскими учеными на основании наблюдений за сукотными овцами. Согласно ей, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адренокортикотропному гормону (АКТГ), и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17 _гидроксилазы, что приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад событий, приводящих в итоге к началу родов.

У данной пациентки причину угрожающих преждевременных родов выяснить не удалось. Можно предположить идиопатическую причину заболевания у данной пациентки, а также влияние социально-бытовых условий и молодой возраст пациентки.

План обследования

1. ОАК – общеклинический метод обследования, направленный на определения количества форменных элементов в крови, возможной диагностики воспалительных процессов.

2. ОАМ - общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

3. Биохимический анализ крови.

Определение уровня общего белка – для оценки активности белкового обмена, билирубина – для диагностики функциональной активности печени, креатинина, мочевины – для оценки детоксикационной способности почек; ПТИ, фибриногена - с целью определения активности свертывающей системы крови, глюкозы - с целью диагностики нарушения углеводного обмена.

1. Ультразвуковое сканирование на данном сроке беременности: позволяет выявить эхографические признаки угрозы преждевременных родов.

2. Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.

3. ЭКГ для оценки работы сердца.

4. Проведение кольпоскопии, цитологии мазков с шейки матки.

5. Для исключения TORCH-инфекции – обследование ИФА и ПЦР.

6. УЗИ почек.

7. КТГ плода (оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).

План ведения беременной

1. Необходимо проведение обозначенных выше методов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с терапией направленной на сохранение беременности.

2. Оценка клинического течения беременности.

3. Пренатальный скрининг.

4. Консультации терапевта, окулиста.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови (26.03.2009г.):

Гемоглобин – 120 (норма 118 – 166 гр./л.)

Эритроциты – 4,4 (норма 4 – 5 ∙ 1012 /л)

Цветовой показатель – 0,89 (норма – до 1)

Лейкоциты – 6,9 (норма 5 – 8 ∙109/л)

Палочкоядерные нейтрофилы – 3 (норма – 1- 6%).

Сегментоядерные нейтрофилы – 58 (норма – 45 – 70%)

Эозинофилы – 1 (норма – 0 – 5%)

Лимфоциты – 31 (норма – 18 – 40%)

Моноциты – 7 (норма – 2 – 9%)

Тромбоциты - 212 (норма - 200 – 400 ∙109/л)

СОЭ – 20 (норма 1 – 16 мм/ч).

В общем анализе крови патологии не выявлено.

Общий анализ мочи (26.03.2009г.):

• цвет соломено-желтый;

• прозрачная,

• удельный вес - 1015;

• белок отрицательный;

• лейкоциты 0-1 в поле зрения;

В общем анализе мочи патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови (26.03.2009г.):

Общий белок – 74 ммоль/л (норма 65 – 85 ммоль/л)

Мочевина – 3,0 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)

Билирубин – 7,4 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)

Глюкоза – 3,5ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л)

Креатинин – 77 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Фибриноген – 5,4 (норма – 4 – 6 г/л)

ПТИ – 9,5% (норма – 6,9 – 10,5%)

В биохимическом анализе крови патологии не выявлено.

ЭКГ (27.03.2009г.):

Ритм синусовый, правильный. ЧСС= 76 ударов в минуту, положение электрической оси нормальное. Патологии не выявлено.

УЗИ почек (11.04.2008г.):

Левая почка- 104х52 мм

Паренхима- 18 мм

Правая почка- 106х52 мм

Паренхима- 18 мм

Чашечки и лоханки не расширены. Конкременты не обнаружены.

Патологии почек не выявлено.

Клинический диагноз

Беременность 34 недели. Продольное положение. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз «беременность» поставлен на основании данных анамнеза, данных осмотра. Пациентка отмечает задержку месячных с 31.07.2008г. Самостоятельно использовала тест на беременность – результат положительный. При наружном акушерском исследовании с применением методов Леопольда-Левицкого пальпируются части плода - головка, спинка и мелкие части, при аускультации выслушиваются сердечные тоны плода, движения плода (первое шевеление 7 декабря 2008г.), УЗИ признаки беременности.

Головное предлежание установлено на основании:

• наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

• влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

• Данных УЗИ (06.01.09 г.): Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.

Срок беременности 34 недели ставится на основании объективного осмотра: живот увеличен за счет беременной матки, имеет форму продольного овоида, окружность живота =93 см, высота стояния дна матки= 33см, расчетов по первому дню последних месячных (31.07.2008г.) и по дню первого обращения в женскую консультацию (5.10.2008г.), а также по данным влагалищного исследования (матка увеличена до 34 недель), УЗИ и первому шевелению плода.

• Диагноз «угрожающие преждевременные роды» поставлен на основании наличия невыраженных тянущих болей внизу живота, не зависящих от времени суток и не связанных с физической или эмоциональной нагрузкой, иррадиирующих в поясничную область, на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима. При осмотре в зеркалах - шейка матки частично размягчена по периферии.

Лечение

В отсутствии этиологического фактора невынашивания беременности (при идиопатической причине) необходимо проводить патогенетическую терапию.

1. Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима. Рекомендуется обеспечить постельный режим, физический и половой покой. Назначение седативных средств – настойка валерианы по 20-30 капель 3 раза в день.

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D. S. Принимать внутрь по 20 – 30 капель 3 раза в сутки.

1. Диета №15.

2. Sol. Magnesii sulfatis 25%-20,0 развести в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в-капельно, медленно 1 р/сут.

3. Физиотерапевтическое лечение:

- электрофорез сульфата магния на низ живота №10.

Дневники наблюдения

26.03.2009г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД= 110 и 70 мм рт.ст. ЧСС=Ps= 78 уд./мин. ЧДД= 18 в минуту. Температура тела= 36,4º. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности, при пальпации матка невозбудима. Диурез адекватен (1050 мл). Стул в норме. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.- 136 ударов в мин. Воды целы, отеков нет.

27.03.2009г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД= 100 и 60 мм рт ст, ЧСС=Ps= 75 ударов в минуту, ЧДД= 16 в минуту, температура тела 36,6º. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности, при пальпации матка возбудима. Диурез адекватен(1100 мл). Стул в норме. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.- 130 ударов в мин. Воды целы, отеков нет.

28.03.2009г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД= 110 и 70 мм рт ст, ЧСС=Ps= 72 ударов в минуту, ЧДД= 16 в минуту, температура тела 36,8º. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности, при пальпации матка невозбудима. Диурез адекватен(1000 мл). Стул в норме. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.

Список используемой литературы

1. Павлов О.Г., Иванов В.П. Журнал: «Акушерство и гинекология» №3, 2005.-с.8-10 «Преждевременные роды»

2. Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе. Справочник. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000г

3. Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи», №1, 2008 г.-«Преждевременные роды».

4. Савельева Г.М. Акушерство. Учебное пособие. Москва, Медицина, 2000г, с.289-300

Характеристики

Список файлов реферата