Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Выявление у больных с закрытой травмой почки околопочечной гематомы и наблюдение за ее обратным развитием имеет большое практическое значение, так как часто величина этой гематомы в известной мере может указывать на тяжесть почечной травмы и, кроме того, является хорошим косвенным показателем течения последней. Обратное развитие окопочечной гематомы происходит медленно, сопровождается субфебрильной температурой, иногда желтушностью склер, часто повышением числа лейкоцитов и уровня билирубина крови. При пальпаторном исследовании в области соответствующей почки отмечается вначале эластической консистенции, с гладкой поверхностью, малоболезненное округлой формы образование, которое в последующем, постепенно уменьшаясь в размере, становится более плотным, с неровной поверхностью и безболезненным. Кривая температуры тела и числа лейкоцитов в крови постепенно снижается и достигает нормальных цифр примерно через 2—3 нед. К этому же времени перестает определяться пальпаторно и околопочечная гематома.

Большую опасность при травме почек представляет кровотечение в брюшную полость через образовавшиеся дефекты в париетальном листке брюшины вблизи поврежденной почки.

Эта опасность и при закрытой, и при открытой травме почек заключается в том, что такое кровотечение в отличие от кровотечения в околопочечное пространство часто не имеет тенденции к самопроизвольному прекращению. Аналогичное положение может иметь место при торакоабдоминальном повреждении, когда кровь из околопочечного пространства через отверстие в диафрагме поступает в плевральную полость, чему способствует также присасывающее действие грудной клетки.

Особого внимания заслуживает течение закрытых и открытых повреждений почки в случаях, когда вследствие нарушения целостности ее чашечно-лоханочной системы в связи с травмой в околопочечное пространство поступает моча.

В момент травмы в указанных случаях в околопочечное пространство может изливаться лишь то незначительное количество мочи, которое к этому времени находилось в лоханке соответствующей почки, что практического значения не имеет. В первое время после травмы почки ее функция обычно значительно угнетена, поэтому в этом периоде поступление мочи в околопочечное пространство незначительное или отсутствует, в связи с чем практически вначале следует иметь в виду лишь возможность образования околопочечной гематомы, а не урогематомы. Лишь впоследствии по мере восстановления функции поврежденной почки и поступления мочи в параренальное пространство постепенно развивается мочевая инфильтрация околопочечной, а затем и забрюшинной клетчатки. Пропитанная кровью и мочой жировая клетчатка некротизируется. Мочевая инфильтрация распространяется книзу в малый таз. Если своевременно не произведено оперативное вмешательство, то с присоединением инфекции развивается гнойно-воспалительный процесс — вначале острый паранефрит, а затем флегмона забрюшинного пространства. Наряду с этим развивается тот или иной гнойно-воспалительный или воспалительный процесс и в самой поврежденной почке (абсцесс, карбункул, апостематозный нефрит, а также токсический нефрит, пиелонефрит), развивается клиническая картина уросепсиса. Постепенно наступают дегенеративные изменения в других органах: неповрежденной почке, печени, селезенке. Появляется и быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность. Возникают эмболические гнойные очаги в других органах: печени, легких и др. Смерть наступает от сепсиса и печеночно-почечной недостаточности. Быстрота течения этого процесса зависит от характера повреждения почки и количества мочи, поступающей в околопочечное пространство, характера и тяжести сопутствующих повреждений, общего состояния пострадавшего, вирулентности инфекции.

Клинически указанное течение травмы почки в период нарастания и распространения мочевой инфильтрации проявляется рядом местных и общих симптомов. К числу местных симптомов относятся усиление сглаженности соответствующей поясничной области, болезненности при пальпации области поврежденной почки, возобновление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и слабо выраженного симптома Щеткина — Блюмберга, появление или увеличение границ ранее отмеченного притупления при перкуссии соответствующей половины живота, не смещающегося при изменении положения тела.

Среди общих симптомов появляются клинические признаки нарастания мочевой интоксикации: сухость во рту, вялость и апатия, периодически наступающее возбужденное состояние больного, бессонница, спутанное сознание, повышенная потливость и др. В крови появляется умеренный лейкоцитоз. Биохимические сдвиги проявляются в увеличении уровня остаточного азота, мочевины, креатинина крови, нарастании ацидоза.

С началом развития забрюшинной мочевой флегмоны состояние пострадавшего резко ухудшается: черты лица заостряются, глаза западают, появляется или усиливается желтушность склер, сухость кожи; на фоне симптомов мочевой интоксикации появляются признаки септического состояния: высокая температура тела гектического типа, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, высокий лейкоцитоз в крови со сдвигом формулы влево, прогрессирующее снижение гемоглобина. Появляются сильные боли в области поврежденной почки и соответствующей половины живота. Отмеченные выше местные симптомы становятся выраженными более резко. Бурное и быстрое клиническое течение забрюшинной мочевой флегмоны наблюдается редко, в основном при огнестрельных ранениях почки, которые, как правило, бывают инфицированными, особенно когда инородное тело, являющееся очагом инфекции, остается в околопочечной клетчатке. Чаще распространение гнойно-воспалительного процесса ограничивается околопочечной клетчаткой и проявляется в более позднем периоде, развиваясь с самого начала медленно и вяло.

При закрытой травме почек гнойно-воспалительные процессы в оклопочечной, а тем более в забрюшинной клетчатке встречаются редко. Причина этого кроется в том, что при разрывах почки, "проникающих" в ее чашечно-лоханочную систему, количество мочи, обычно изливающееся в околопочечное пространство, за редким исключением, невелико, так как околопочечная клетчатка оказывает "выходящей" из поврежденной почки моче определенное сопротивление, которое постепенно возрастает по мере увеличения мочевой инфильтрации клетчатки вследствие поступления в околопочечное пространство новых порций мочи. Наряду с этим при проходимом мочеточнике отток мочи по нему из этой почки происходит беспрепятственно, что в конечном итоге не создает благоприятных условий для "выхода" новых порций мочи из поврежденной почки в околопочечное пространство, а следовательно, и для возникновения в этом месте воспалительного очага, имеющего тенденцию к распространению. Поэтому в большинстве случаев в околопочечной клетчатке под воздействием мочи и в некоторой степени инфекции наступает ограниченный некроз, сменяющийся затем склерозом. Именно поэтому у многих больных, у которых в связи с травмой почки отмечается поступление мочи в околопочечное пространство и оперативное вмешательство по тем или иным причинам не выполнено, удается достигнуть выздоровления с помощью одного только консервативного лечения.

В подтверждение изложенного выше важно заметить, что при оперативных вмешательствах, производимых даже спустя 3—5 сут после закрытой травмы почки, обычно обнаруживают мочу в небольших (30—50 мл) количествах даже при значительных разрушениях не только почки, но и почечной лоханки, когда в околопочечном пространстве следовало бы ожидать особенно больших скоплений мочи. Так, в одном из наших наблюдений полного поперечного разрыва почки, где оперативное вмешательство производилось спустя одну неделю после поступления больного в институт, в околопочечном пространстве при операции было обнаружено лишь около 20 мл мочи.

Иначе может обстоять дело при нарушенной проходимости мочеточника, в силу чего моча вытекает из поврежденной почки по основному или единственному свободному пути — через образовавшийся дефект в чашечно-лоханочной системе и паренхиме почки — в околопочечное пространство. Причиной нарушения проходимости мочеточника может, по-видимому, быть кровяной сгусток, закупоривающий его просвет, или первоначальное сдавление мочеточника образовавшейся околопочечной гематомой значительных размеров, которая по мере поступления в околопочёчное пространство очередных порций мочи превращается в урогематому, в свою очередь постепенно еще больше сдавливающую мочеточник, способствуя тем самым поступлению в околопочечное пространство еще большего количества мочи. Образуется так называемый порочный круг. В практике, однако, подобные наблюдения встречаются крайне редко, так как эти повреждения почек обычно распознаются достаточно хорошо, в связи с чем предпринимается необходимое лечение.

Среди наших наблюдений лишь в одном случае, закончившемся выздоровлением, имела место обширная мочевая инфильтрация околопочечной и забрюшинной клетчатки справа, которая была отмечена при оперативном вмешательстве, произведенном по подозрению на острую патологию в брюшной полости спустя 10 сут после своевременно не распознанного повреждения правой почки и ее лоханки.

В редких случаях после образования урогематомы может наступить ее "прорыв" и опорожнение в чашечно-лоханочную систему поврежденной почки. Так, у одного из наблюдаемых нами больных с изолированным колото-резаным повреждением правой почки, у которого в связи с отказом его от оперативного вмешательства проводилась консервативная лечебная тактика, образовалась большая околопочечная урогематома, выпячивавшая правую поясничную область. Через 2 нед после ранения в моче появилась примесь темной крови, огромная до этого урогематома через 2 дня перестала определяться, общее состояние больного за этот срок значительно улучшилось. Наступило выздоровление.

Особого внимания заслуживает течение тех повреждений почки, при которых вследствие нарушения целостности париетального листка брюшины моча поступает в брюшную полость, что может быть причиной развития перитонита. Подобные наблюдения, представляющие большую редкость, могут быть результатом как закрытой, так и открытой травмы.

При закрытой травме перитонит, возникший вследствие поступления из поврежденной почки в брюшную полость, как правило, неинфицированной мочи, обычно вначале имеет медленное, вялое течение с нерезко выраженными клиническими симптомами, что характерно для "мочевого" перитонита. И лишь в дальнейшем по мере усиления воспалительного процесса брюшины симптомы перитонита становятся более яркими. Однако и при закрытой травме возникший в результате повреждения почки перитонит может с самого начала иметь ярко выраженный характер. Это может быть в тех случаях, когда возникший вследствие инфицирования урогематомы гнойно-воспалительный процесс в околопочечной или забрюшинной клетчатке приводит к расплавлению предлежащего участка париетального листка брюшины с "прорывом" гноя и мочи в брюшную полость. Течение перитонита в подобных случаях не отличается от обычного какими-либо особенностями.

Что касается вопроса о функции поврежденной почки, то она обычно в той или иной степени довольно быстро восстанавливается. При изолированных повреждениях почек легкой и во многих случаях средней степени нередко уже через 3—6 ч нарушенная после травмы функция поврежденной почки бывает почти удовлетворительной. В более редких случаях восстановление почечной функции происходит в течение 1—3 сут в зависимости от распространенности и тяжести повреждения почки. При тяжелых повреждениях почки, таких как ее размозжение или отрыв от сосудистой ножки, орган следует считать утраченным.

Суммарная функция почек при изолированных повреждениях почек нарушается редко и то лишь в незначительной мере. Обычно в период обратного развития околопочечной гематомы (урогематомы), особенно имеющей значительные размеры, отмечается небольшая азотемия, которая продолжается примерно с 5-го по 15-й день после-травмы.

В большинстве случаев повреждения почек имеют благоприятное течение, которое заканчивается практическим выздоровлением с сохранением неизмененной или несколько сниженной функции поврежденной в прошлом почки. Лишь в редких случаях течение почечной травмы заканчивается формированием так называемого посттравматического заболевания почки.

Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли и припухлость в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации.

Диагностика

Почки

Повреждения почек являются наиболее частым видом травмы мочеполовой системы и встречаются у 3 - 10% пациентов с абдоминальной травмой. Подозрение на травму почки возникает при наличии у пациентов:

• гематурии;

• значительного кровоподтека в поясничной области;

• перелома тел позвонков Тh 8-12;

• обширных повреждений при падении или автомобильной травме;

• проникающих ранений живота или поясничной области.

Одним из наиболее важных факторов, указывающих на наличие или тяжесть повреждений почек, является наличие гематурии.

Результаты лечения во многом определяются ранней диагностикой и выбранными, исходя из полученной при этом информации, методами лечения.

Однако отсутствие корреляции между выраженностью гематурии и стадией повреждения почек существенным образом затрудняет диагностический процесс и повышает роль лучевых методов для определения лечебной тактики.

Типичная триада симптомов: боли в поясничной области, гематурия и наличие припухлости в поясничной области одновременно встречаются в 40 - 60% случаев. Наиболее часто клиническими проявлениями травмы почек являются боли в поясничной области (75%) и гематурия (до 90%).

До недавнего времени объем лучевых методов диагностики у больных с подозрением на травму почки включал в себя: внутривенную урографию (при отсутствии шока) и УЗИ. Однако в течение последних 10 лет специалисты рекомендуют выполнение компьютерной томографии с усилением (КТ), что позволяет более точно определить объем и характер повреждений, а также выделительную функцию почек (Goldman S.M., 1998).

Характеристики

Список файлов реферата