94054 (681807), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

У пациентов с травмой груди ухудшение вентиляции (несмотря на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гемопневмоторакса) служит показанием к проведению вспомогательной вентиляции. Наилучшим лечением при наличии слишком подвижного участка грудной клетки и при разрыве диафрагмы являются эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких, особенно у пациентов с сочетанными повреждениями. Проведение вспомогательной вентиляции возможно при наличии у пациента неустойчивой вентиляции, если он находится в шоке, имеет другие множественные повреждения, находится в коматозном состоянии, нуждается в массивных трансфузих, имеет преклонный возраст или предшествующее заболевание легких.

Показанием к ИВЛ в маргинальных ситуациях можно считать частоту дыхания свыше 30—35/мин, жизненную емкость легких менее 10—15 мл/кг, отрицательное давление на вдохе менее 20 см вод.ст. и усиление одышки.

Серия анализов газов крови более информативна, чем отдельный анализ. Первый образец артериальной крови следует получить вскоре после поступления пациента в госпиталь; затем забор крови осуществляется с небольшими интервалами. Развитие ацидоза при Pa_CO2 выше 45 мм рт.ст. у пациента с травмой свидетельствует о значительном снижении легочной функции и указывает на необходимость вентиляторной поддержки. Чрезмерная вентиляция, приводящая к снижению Ра_С02 до уровня менее 20—25 мм рт.ст., также может служить показанием к вспомогательной вентиляции.

Пациенты, имеющие Ра_С02 ниже 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт.ст. при дыхании дополнительным кислородом (эквивалентно F/_o, 0,4 или более), нуждаются в переводе на искусственную вентиляцию легких.

Шок

Сразу же после достижения адекватной вентиляции следует направить усилия на быстрое восстановление перфузии тканей, особенно при наличии респираторного дистресс-синдрома. В госпитале в Детройте мы обследовали пациентов с травмой груди, у которых при оказании неотложной помощи был диагностирован шок. Летальность в этой группе составила 7 %. Если присоединялся респираторный дистресс-синдром, то летальность возрастала десятикратно — до 73 %.

Этиология

Наиболее частыми источниками кровотечения, вызывающего шок у пациентов с тупой травмой груди, являются переломы костей таза или конечностей (59 %), интраабдоминальные повреждения (41 %) и интраторакальное кровотечение (26 %). Кроме того, 15 % пациентов имеют миокардиальную контузию и 7 % — повреждения позвоночника.

У 74 % пациентов с проникающим ранением грудной клетки причиной шока было интраторакальное повреждение. Наблюдавшиеся у них интраторакальные повреждения, которые часто были множественными, включали массивное кровотечение из легкого (36 %), повреждения сердца, обычно с тампонадой (25 %), повреждение крупных сосудов (14 %) и внутренней грудной или межреберной артерии (10 %). Кроме того, 40 % пациентов с проникающим ранением груди имели экстраторакальные повреждения, способствовавшие возникновению шока; они включали внутрибрюшное кровотечение (14 %), кровотечение из сосудов конечностей (12 %) и повреждения спинного мозга (5 %).

Трансфузия жидкостей

Важное значение имеет коррекция гипотензии в течение 15—30 минут, особенно у пациентов с тяжелым кровотечением, требующим массивной трансфузии. По данным одного исследования, у ранее здоровых пациентов, требовавших массивной трансфузии, при длительности гипотензии менее 30 минут смертность составила лишь 11 %. Если же гипотензия была более продолжительной, то смертность достигала 40—50 %. У пациентов с предшествующим заболеванием, а также у лиц старше 65 лет летальность при гипотензии, продолжавшейся более 30 минут, составила 91 %.

Дренирование и торакотомия

Большой гемоторакс или гемопневмоторакс может серьезно нарушить вентиляцию легких и венозный возврат; следовательно, необходимо устранить его как можно быстрее. Однако в случае слишком быстрого вытекания крови через дренажную трубку необходим тщательный контроль жизненно важных функций организма. Если их показатели улучшаются, то эвакуацию крови из плевральной полости можно продолжить. В случае же их ухудшения по мере удаления крови не исключено наличие интенсивного внутриплеврального кровотечения. В такой необычной ситуации следует перекрыть дренажную трубку и направить пациента в операционную.

Остановка сердца

Наружный массаж

Наружный массаж сердца у пациентов с травмой груди не имеет большого значения и даже может причинить вред. У травмированных пациентов с остановкой сердца, как правило, развивается тяжелая гиповолемия; следовательно, наружный массаж сердца обычно неэффективен и способен вызвать дополнительное повреждение сердца, печени, легких или крупных сосудов. В серии наблюдений серьезные повреждения сердца и сосудов были обнаружены у всех пациентов, у которых после травмы проводился наружный массаж сердца. Среди пациентов, получавших форсированную вентиляцию легких и догоспитальный массаж сердца, 12 % умерли от воздушной эмболии коронар­ных артерий.

Открытый массаж сердца проводится при торакотомии в антеролатеральной области в пятом межреберье на стороне повреждения. Перикард вскрывают вертикальным разрезом кпереди от диафрагмального нерва. Торакальная инцизия позволяет непосредственно осмотреть сердце, установить источники кровотечения в грудной полости и полностью устранить любую тампонаду перикарда или гемопневмоторакс. Кроме того, левосторонняя торакотомия позволяет хирургу пережать грудную аорту. Так как в норме около 60 % сердечного выброса крови проходит ниже диафрагмы, пережатие нисходящей грудной аорты может почти втрое увеличить кровоток в коронарных и сонных артериях. Если артериальное систолическое давление не достигнет 90 мм рт.ст. в течение 10 мин после пережатия аорты, то дальнейшая реанимация, скорее всего, бесперспективна.

В последнее время возрос интерес к выполнению торакотомии в отделении неотложной помощи. Из нашего собственного опыта становится все более очевидным, что проведение торакотомии в ОНП целесообразно у пациентов с изолированными проникающими ранениями груди, шеи или конечностей.

Однако в ряде ситуаций реанимационные мероприятия редко бывают успешными: 1) у пациентов, требующих сердечно-легочной реанимации при тупой травме; 2) у пациентов, нуждающихся в СЛР при повреждениях живота или головы; 3) у пациентов, "умерших на месте происшествия".

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.

Характеристики

Список файлов реферата