94016 (681780), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Показанием к трансфузиям крови служит не состояние функции кровообращения, а способность к транспорту кислорода. После стабилизации кровообращения достаточно содержание гемоглобина 8—10 г/дл и гематокрит до 30%.
Гипертрофический стеноз привратника
Вследствие длительной рвоты возникают гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, а также обезвоживание. Алкалоз выявляется только приблизительно в 90% случаев, так как при тяжелых заболеваниях развивается обусловленный шоком ацидоз. Часто возникает гипогликемия с присущими ей клиническими симптомами или без них.
Терапия
Должна обеспечить скорейшую операцию и последующее энтеральное питание. В тяжелых случаях готовить больного к операции можно в течение 24 ч. Ребенку вводят до 100— 200 мл/кг массы инфузионного раствора инвертированного сахара 100 с добавлением 50 мэкв хлорида натрия на 1 л раствора для коррекции, а также дополнительное количество, необходимое для удовлетворения физиологической потребности. Калий вводят после восстановления диуреза (3— 5 мэкв/кг за 24 ч). При гипогликемии вводят 20 мл инфузионного раствора глюкозы 400 на 1 кг массы тела за 24 ч. Целенаправленного лечения метаболического алкалоза большей частью не требуется.
Как можно скорее нужно начинать питание естественным путем (с 4-го часа после операции). Дальнейшая парентеральная терапия необходима только при не проходящей рвоте.
Дифференциальную диагностику нужно проводить с адреногенитальным синдромом, текущим с потерей солей, который клинически в этом возрасте трудно отличить от гипертрофического пилоростеноза (обзор Blunck Teller).
Терапия при адреногенитальном синдроме [Gautier]: достаточное введение поваренной соли и воды (в 1 л раствора 70—95 мэкв натрия); внутрь до 120мэкв хлорида натрия в день младенцам; альдостерон (50— 300 мкг/день) или гидрокортизон (25 мг/день). Калий не назначается!
Отек мозга
Показана осмотерапия маннитолом или сорбитолом, которые иногда для улучшения микроциркуляции вводят в смеси с декстраном 40. Начальную дозу 1—2 г маннитола или сорбитола на 1 кг массы вводят в течение 15 мин. Для предотвращения рецидива инфузию повторяют каждые 6 ч. Важно вводить достаточное количество глюкозы для обеспечения энергией поврежденного мозга. По-видимому, прогноз может улучшить введение дексаметазона в больших дозах (1 мг/кг массы каждые 6 ч).
| Адреногенитальный синдром | Гипертрофический стеноз привратника |
| Изменения гениталий у девочек | Чаще всего болеют мальчики |
| Нормальное или повышенное выведение хлоридов с мочой | Концентрация хлоридов в моче понижена |
| Гиперкалиемия (более 6 мэкв/л) | Гипокалиемия |
| Отсутствие дефицита калия | Дефицит калия |
| Гипонатриемия | Нормо- или гипернатриемия |
Перитонит
Оправдана следующая тактика:
— Стабилизация кровообращения путем адекватного возмещения физиологических потерь, дополнительных потерь, коррекция нарушений, нормализация коллоидно-осмотического давления.
Необходимо помнить: при инфузионной терапии нельзя вводить избыточного количества жидкости, иначе возникает угроза отека мозга и легких, а также повышение интестинальной секреции с усилением паралича кишечника. Нужно давать такое количество воды, которое требуется для нормальной функции системы кровообращения и почек.
— Стимуляция диуреза посредством стабилизации кровообращения и введения растворов сорбитола 100/200.
— Полная компенсация потери и дефицита электролитов (Lindenschmidt), особенно калия.
— Диагностика и соответствующая компенсация грубых нарушений кислотно-щелочного состояния.
— Борьба с отеком кишечной стенки и улучшение микроциркуляции при помощи инфузионного раствора сорбитола 200 (2 г/кг, иногда 2 раза в день) совместно с низкомолекулярным декстраном (10 мл/кг).
— Введение гепарина в дозе 400 ЕД/кг массы в день внутривенно в виде длительных капельных инфузий. Успешность терапии распознается по повышению количества тромбоцитов.
— Антибиотикотерапия начинается вначале с препаратов широкого спектра, а позднее проводится в соответствии с антибиотикограммой в оптимальной дозировке и комбинации.
— -у-Глобулин человеческий (5 г/дл) можно вводить в дозе 0,5—1 мл/кг в день внутримышечно или внутривенно.
Септический шок
Оправданы следующие принципы лечения (Schippan):
— Ликвидация очага инфекции: перитонеальный лаваж, дренаж плевры, вскрытие абсцесса и т. д.
— Применение антибиотиков в больших дозах.
— Гепарин: 400 ЕД/кг у хирургических больных, до 600 ЕД/кг у детей без потенциальных очагов кровотечения в виде длительных инфузий дробно в течение суток.
— Стрептокиназа: 10000 ИЕ/кг массы за 30 мин, иногда повторное введение через 30 мин; дальнейшая терапия проводится под контролем свертывающей системы. При операциях и травмах из-за опасности смертельных кровотечений не применяется!
— Глюкокортикоиды: однократное назначение преднизолона 30 мг/кг массы тела; иногда через 6 ч введение повторяют.
— Осмо-онкотерапия: применение низкомолекулярных растворов декстрана и сорбитола 400 для улучшения микроциркуляции и диуреза.
— Дигитализация.
— Введение глюкозы как быстро реализуемого донатора энергии.
— Борьба с гипертермией до нормализации температуры тела.
— В случае необходимости применение управляемого дыхания.
Ни в коем случае не назначать блокаторов протеиназ, так как блокируется присущий организму протеинолиз!
Литература
-
«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
-
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
