93967 (681745), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина верхушек лёгких (поля Кренига) по 5 см. с обеих сторон.

• Пищеварительная система:

Пациент отрицает какие – либо изменения стула.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшной пресс развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширенно. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации живот безболезнен. А также отрицательные симптомы Мёрфи, Кера, Образцова, Ситковского, Ортнера.

Печень в положении лёжа на спине и стоя не пальпируется.

Перкуторно границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя – на 6-ом ребре; нижняя – по краю правой рёберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Первый размер – по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени – 9 см.

Второй размер – по передней срединной линии – 8 см.

Третий размер – по краю правой рёберной дуги – 8 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненна. Селезёнка в положениях лёжа на спине и на правом боку не пальпируется.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.

Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

• Мочеполовая система:

Пациент отрицает какие-либо расстройства мочеиспускания.

Поясничная область при осмотре не изменена. Отёки не выявлены. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по поясничной области в месте 12 ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

Предварительное суждение о больном.

Синдромы и симптомы: при осмотре у пациента были выявлены болевой синдром (головная боль с локализацией в затылочной и височной долях), гипергидроз, головная боль, тошнота, рвота.

Тонический диагноз (локализация) патологического процесса: так, как у пациента не было выявлено патологических рефлексов, клонусов, а также отсутствовала очаговая симптоматика, невозможно определить локализацию процесса.

Предварительный диагноз

Пациент был доставлен с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, с высоким А/Д (210/140 мм. рт. ст.), в состоянии средней тяжести, лёжа на носилках.

Учитывая, что состояние развилось быстро, с кратковременной потерей сознания, на фоне гипертонического криза, а также учитывая ригидность затылочных мышц и проявления общей мозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), следует предположить у пациента развитие ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), с развитием инсульта. Так как головная боль возникла как удар и была резчайщей, выражена общая мозговая симптоматика и менингиальные знаки, можно предположить, что инсульт носит гемморрагический характер.

Параклинические данные

Пациенту были назначены следующие виды обследования:

• Общий анализ мочи

• Общий анализ крови

• Клиническое исследование спинномозговой жидкости.

• Кал на яйца глист

• Кровь на RW

• Кровь на ВИЧ, Hbs Ag.

• Кровь на сахар.

• Консультация окулиста.

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Белок: 0,033 ‰.

Реакция: кислая.

Лейкоциты: 2 – 3 в п/з.

Плоский эпителий: 0 – 1 в п/з.

Эритроциты: более 50 в п/з.

Общий анализ крови:

Hb: 137 г/л.

Er: 5, 0 * 10¹².

Lc: 8800 (палочкоядерные – 5 %, сегментоядерные – 70 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 7 %).

Ht: 42 %.

СОЭ: 11 мм/ч.

Клиническое исследование спинномозговой жидкости.

Число пробирок – 3.

Цвет: 1 – с/л, 2 – желтоватый, 3 – желтоватый.

Прозрачность: все 3 пробирки мутноватые.

Количество: 6, 0 мл.

Белковая реакция: положительная.

Белок: 0, 165 ‰.

Ксантохромность: положительная.

Сахар: 0, 5 г %.

Соотношение нейтрофилов: лимфоцитов: 45: 55.

Фибринная плёнка: отсутствует.

Микроскопия нативного препарата 2-ой пробирки:

Lc 3 – 4 в п/з.

Er более 100 в п/з.

Кал на яйца глист:

Яйца глист не обнаружены.

Кровь на RW: отрицательно.

Кровь на ВИЧ, Hbs Ag: отрицательно.

Кровь на сахар: 4, 4 ммоль/л.

Консультация окулиста:

Острота зрения – возрастная пресбиопия;

Поля зрения – не нарушены;

Глазное дно – артерии сужены, вены расширены (проявления гипертонической болезни).

Дневник

12 декабря 2005:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 140/89 мм. рт. ст. Рs составляет 70 ударов в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту, t = 36, 8 °С.

Общая мозговая симптоматика слабо выражена (слабая головная боль, тошноты и рвоты нет). Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговая мозговая симптоматика отсутствует.

13 декабря 2005:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 135/85 мм. рт. ст. Рs составляет 73 ударов в минуту. ЧДД = 21 в одну минуту, t = 36, 6 °С.

Общая мозговая симптоматика слабо выражена (слабая головная боль, тошноты и рвоты нет). Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговая мозговая симптоматика отсутствует.

14 декабря 2005:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 140/90 мм. рт. ст. Рs составляет 69 ударов в минуту. ЧДД = 18 в одну минуту, t = 36, 6 °С.

Общая мозговая симптоматика слабо выражена (слабая головная боль, тошноты и рвоты нет). Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговая мозговая симптоматика отсутствует.

15 декабря 2005:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 140/89 мм. рт. ст. Рs составляет 70 ударов в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту, t = 36, 8 °С.

Общая мозговая симптоматика слабо выражена (слабая головная боль, тошноты и рвоты нет). Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговая мозговая симптоматика отсутствует.

16 декабря 2005:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 135/85 мм. рт. ст. Рs составляет 73 ударов в минуту. ЧДД = 21 в одну минуту, t = 36, 6 °С.

Общая мозговая симптоматика слабо выражена (слабая головная боль, тошноты и рвоты нет). Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговая мозговая симптоматика отсутствует.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание следует дифференцировать с тромботическим и эмболическим инсультом.

1. гемморрагический инсульт развивается в 50 – 60 лет (как в нашем случае), тромботический – в 60 – 80, эмболический – в 30 – 50 лет.

2. в нашем случае заболевание возникло на фоне гипертонической болезни (как при гемморрагическом инсульте).

3. гемморрагический инсульт сопровождается повышенным А/Д (как у ААА.), тромботический же – нормальным, а эмболический – сниженным А/Д.

4. у пациента в момент приступа было багрово – цианотичное лицо (как при геморрагическом инсульте), при тромботическом инсульте – нормальное, при эмболическом – бледное.

5. заболевание возникло в период бодродствования, тромботический возникает в период покоя, чаще во сне.

6. у пациента в крови небольшой лейкоцитоз (как при гемморрагическом инсульте), при тромботическом инсульте лейкоцитоз в норме, при эмболическом – снижен.

7. главным признаком гемморрагического инсульта является наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости (что мы и видим у ААА.), а при остальных видах инсультов кровь в спинномозговой жидкости не обнаруживается.

8. судя по гематокриту у пациента снижена свёртываемость (как при гемморрагическом инсульте), при остальных видах инсультов свёртываемость крови повышена.

Лечение

Не медикаментозное:

1. строгий постельный режим (с приподнятой головой).

2. диета № 10.

3. помещение должно хорошо проветриваться.

4. обеспечения охранительного режима.

Медикаментозное:

1. Раствор эуфилина 2, 4 % 10 мл с 10 мл 40 % раствора глюкозы – для снятия спазма сосудов и уменьшения отёка мозговой ткани.

2. Раствор лазикса 1 % 2 мл - с целью дегидратации.

3. Раствор хлорида калия 4 % 50 мл (добавляется в капельницу) – для восстановления уровня калия в крови.

4. Метилдофа – per os 250 мг. 2-3 раза в сутки (первый приём – вечером перед сном). Через каждые 2 дня дозу увеличиваем на 250 мг. Максимальная суточная доза – 3 грамма – для нормализации давления.

5. Пипольфен 25 % раствор в/м – для снятия головной боли.

6. Аминокапроновая кислота 5 % 100 мл в сутки, через 4 – 6 часов – для остановки кровотечения.

7. Пенициллин по 500000 ЕД каждые 4 часа – для профилактики осложнений (пневмонии, например).

Клинический диагноз

Пациент поступил в стационар с жалобами: на слабость, резкую головную боль, тошноту, рвоту, повышенную потливость (гипергидроз).

Опираясь на анамнез пациента (состояние ухудшилось резко, в период бодродствования, кратковременная потеря сознания), а также на данные дополнительного обследования (общий анализ крови, клиническое исследование спинномозговой жидкости) и на дифференциальный диагноз (с тромботическим и эмболическим инсультом), следует поставить окончательный диагноз Острое нарушение мозгового кровообращения --- инсульт --- субарахноидальное кровоизлияние (так как нет очаговой симптоматики).

Прогноз

Неблагоприятный, так как возможно развитие большого количества осложнений:

--- отёк с нарушением стволовых структур головного мозга.

--- отёк лёгких.

--- остановка сердца.

--- вклинивание продолговатого мозга в затылочное отверстие.

--- расстройства (остаточные дефекты).

Эпикриз

Пациент был доставлен в стационар 30 ноября 2005 года с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, слабость, гипергидроз.

После прохождения курса лечения пациент отметил улучшение состояния: уменьшилась головная боль, тошнота и рвота вовсе исчезли, как и гипергидроз.

На последний день курации пациент не был выписан (предварительная дата выписки 20 – 25 декабря). В момент получения лечения также проводится и профилактика осложнений.

В последний день курации (16 декабря 2005 года) была проведена беседа на тему: “Контроль артериального давления и своевременное его снижение с целью предотвращения осложнения”.

Характеристики

Список файлов реферата