93946 (681736), страница 2
Текст из файла (страница 2)
б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта - психосоциальная ситуация перенапряжения
Каждый из нас, хоть однажды испытал на себе чувство подавленности, глубокой тоски, безнадежности и ощущение бессмысленности.
Рис. 1 Схема стрессовой реакции
Обычно для такого настроения находится повод: человек не уверен в себе, потому что не смог достичь того, что ожидал сам или другие. Человек потерял очень значимого партнера, из-за неудач ставит свое будущее под сомнение или чувствует себя в изоляции и отключенным от своего привычного социального круга. Поскольку человек со своими желаниями замыкается в себе и выражает их только в скрытой форме, он "безнадежно несчастен".
Глядя на многих пациентов, иногда думаешь, что их депрессия очень далека от своей причины или этой причины вообще никогда и не было.
Рис. 2. Четыре базовые формы тревоги и депрессий (схема)
Высказывание, что для такой депрессии не было соответствующего повода подразумевает, строго говоря, только весьма серьезные, провоцирующие депрессию события, такие как смерть близкого человека.
В качестве психического фона заболевания, в таких случаях могут обнаруживаться перенесенные многие годы назад обиды или оскорбления, которые в качестве микротравм подготовили почву для будущей депрессии.
Содержание этих микротравм - актуальные способности, к которым человек стал восприимчив в периоды своего детства и дальнейшего развития.
В соответствии с четырьмя формами переработки конфликтов, мы различаем четыре основные формы страхов и депрессий (рис.14), которые могут заключаться в четырех механизмах "бегства" (в болезнь, в работу, в одиночество и в фантазии - см. ч.1,. гл.3, Рис.6).
Экзистенциальный страх и безнадежность
Мы все по-разному умеем преодолевать проблемы и конфликты. Это зависит от того, как мы видим проблему, истолковываем и оцениваем ее. Это, в свою очередь, зависит от концепций, мировоззрения, жизненной философии, этики, морали и в широком смысле от тех религиозных ценностей, которые мы познали. Если, например, у меня умирает мать, то моя реакция зависит от того, как я отношусь к смерти и умиранию, как я научился переживать это: воспринимаю ли я, например, смерть как продолжающееся развитие или как уничтожение. Если я в этой смерти не вижу никакого смысла, я потеряю мужество и надежду. Недостаточные альтернативы ведут к недостаточным перспективам. На основе этого может возникать экзистенциальный страх.
Социальный страх и депрессия
В зависимости от того, научился ли я при наличии проблемы советоваться с другими людьми или считаю, что с моими проблемами я должен справиться сам; в зависимости от того, принято ли определенную тему обсуждать открыто в моей среде и моей культуре или же она табуизирована, я нахожусь в социально стабильном положении или в изоляции. Так, после смерти моей матери я могу, благодаря поддержке моих родственников, друзей и знакомых, ощутить защищенность ("разделенное горе - полгоря"), или я прошу "воздержаться от сочувственных визитов", потому что по принципу "каждый должен сам испытать свою судьбу" я пытаюсь один нести свое горе.
С другой стороны, я могу с головой уйти в общение и там получать эмоциональную поддержку, если же в таком случае никого рядом не окажется, я лишусь почвы под ногами и потеряю смысл своей жизни.
Страх неудачи и стресс
В зависимости от того, каковы мои перспективы (ср.: "экзистенциальный страх") и мои социальные предпочтения (ср.: "социальный страх"), я в большей или меньшей степени способен осмысленно использовать функции своего разума, которые определяют решение моих проблем и вместе с тем служат реалистичной проверкой его. Для актуальной способности трудолюбие/ достижение, и таким образом, для моей профессиональной деятельности, мышление и разум - это главные функции, поскольку только они и именно они позволяют оптимизировать мою деятельность. Это влияет на то, насколько я доволен своей работой, выберу ли я "бегство" в работу или "бегство" от ее требований. То, как я переживаю смерть моей матери, зависит также и от того, как я идентифицируюсь с моей профессией, вижу ли я смысл в ней или нет.
Витальный страх и факторы риска.
Переработка экзистенциального страха, социального страха и страха неудачи зависит, с одной стороны, от моей физической конституции, а с другой - от моего ощущения Я - тело, от того, как я воспринимаю свое тело и как я с ним обращаюсь (эстетика, спорт/движение, питание, ритмы сна и бодрствования, сексуальность, телесный контакт, поведение при болезни).
в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания - усло- вия раннего развития
При любых депрессивных реакциях, возникает выраженная потребность в привязанности, часто в той форме, как об этом мечталось в детстве. В этой связи, разрешающим фактором могут стать проблемы отделения, расставания, которые ставят под вопрос зависимость и защищенность. В целом видится только обратная сторона всего. Рассмотрение действительности происходит только лишь с точки зрения пессимистической концепции: наполовину полная бутылка видится полупустой.
Напряжение, которое возникает например, в связи с проблемой пунктуальности, переходит в конечном счете в тяжелую депрессию, связанную с нарастающими страхами. В этом смысле оправдан поиск немногих, вызывающих напряжение моментов, которые частично порождены социальным окружением пациента, а также сужение способности к напряжению сначала в специальной области (например, пунктуальности), а затем и во всех сферах. Таким образом, депрессия предстает перед нами, как чувство подавленности, безысходности и желания избежать всех трудностей при помощи самоуничтожения. Довольно часто эти депрессии манифестируют соматическими проявлениями, которые становятся психосоматическим выражением душевной конфликтной ситуации. Это описание относится только к одной части картины депрессии.
г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта.
В русле позитивной психологии мы должны расширить наше описание.
Депрессия - это способность чрезвычайно эмоционально реагировать на конфликтные ситуации и напряжение. Конфликт переносится внутрь вместо того, чтобы быть выведенным наружу. Депрессивный больной обладает, часто пугающей его окружение, способностью игнорировать смысл, и тем самым, открыто, и вместе с тем, незащищенно, выступать навстречу экзистенциальному страху нашей жизни. На первом плане стоит конфликт между учтивостью, как скрытой агрессией, вследствие ущемления собственных интересов и недостаточной прямотой, как признаком слабой способности к противостоянию.
Депрессивный больной похож на паровой котел, запасные клапаны которого закрыты. Кажущийся спокойным внешне, он постоянно подвергается опасности свести счеты со своей собственной жизнью, из-за эксплозивных реакций своего существа. Агрессивные побуждения, переживаемые им как непозволительные, он обращает против себя самого.
Вопрос дозирования агрессии, иными словами, вопрос об интеграции учтивости и прямоты становится центральным в терапии депрессии.
Отсюда следуют терапевтические аспекты психотерапии малыми шагами для пациента и его окружения.
Для пациента: более реальное отношение к Я - больше самостоятельности и открытости по отношению к партнеру, расширение социальных контактов, развитие новых интересов и мужества для воплощения в жизнь собственных фантазий: "Что бы Вы стали делать, если бы были здоровы и у Вас не было бы депрессий?"
Для окружающих: терапевтическое отстранение депрессивного больного от его обязанностей является важной составной частью в острой фазе депрессии, однако, также важно, чтобы больной в нужный момент постепенно, "маленькими шажками" учился снова брать на себя ежедневные заботы. Неуверенность депрессивного больного, как правило, порождает множество советов от окружающих его людей. Зачастую, это бывают даже противоположные советы.
Безусловно, депрессивный больной нуждается в сочувствии и понимании окружающих. Но, если это заходит так далеко, что депрессивная концепция становится привычной и для его близких, то больной уже не сможет получить от них помощи. Так, иногда бывают ситуации, когда не терапевт, а пациент уверяет его в правильности своих убеждений. Войти в положение другого человека вовсе не означает безусловно перенять его концепции.
В острой стадии сильных страхов и депрессии, в которой человек почти физически страдает от своей болезни, неоспоримую помощь могут оказать лекарственные препараты. Поскольку ситуации депрессий бывают очень различными, то и медикаментозное лечение должно производиться очень дифференцированно. Препаратами выбора являются антидепрессанты, которые могут применяться в сочетании с анксиолитическими средствами. К сожалению, часто вместо специального антидепрессивного лечения применяются только успокоительные, снотворные препараты или антидепрессанты, не обладающие седативным эффектом, повышающие двигательную активность до изменения настроения. В последнем случае становится возможным самоубийство и больной, спокойный и собранный внешне, вдруг неожиданно предпринимает суицидальную попытку. Медикаментозное лечение является поддерживающим для психотерапии и выработки стратегии самопомощи.
Депрессивный больной не просто прервал свои, приносящие удовлетворение отношения с окружающими, но и стремится, кроме этого, поддерживать такое поведение, и в соответствии с этим, воспринимает все происходящее вокруг него как подтверждение бессмысленности, безвыходной несправедливости, безнадежности и виновности.
В эту концепцию депрессивный больной уходит все больше и больше и развивает удивительный талант превратного толкования действительности. Если все больше увлекаться подобными интерпретациями, то эти меланхолические взгляды все более укрепляются и повторяются. Депрессивная концепция приобретает, таким образом, постоянное подкрепление.
Чтобы избежать этого, можно предложить депрессивному больному контрконцепции. Пессимистическому - "стакан наполовину пуст", противопоставляется позитивная концепция - "стакан наполовину полон". При этом не следует ни нападать на больного, ни вызывать дополнительное напряжение. Скорее близкий человек высказывает свое видение ситуации и предлагает свою точку зрения, как альтернативу. В противоположность никчемным советам, такие расширенные концепции не содержат принуждения. Расширенный взгляд не оказывает никакого давления и оставляет партнеру время настроиться на иную точку зрения. При помощи такой методики близким будет легче обрести терпение, которое так необходимо в обращении с депрессивным больным.
Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при страхах и депрессиях
Описание случая: "Все хотят на небо, но никто не хочет умирать" Ступень 1: наблюдение/ дистанциирование.
Служащий 28 лет (женат с 1979 г., трое детей в возрасте от 1 года до 6,5 лет; родители живы, есть брат и сестра; католик; жена - домохозяйка), обратился ко мне по рекомендации своего домашнего врача. Он выглядел растерянно и подавленно, когда говорил, то правую руку клал на левую сторону груди, будто хотел схватить сердце. Выдержки из первого интервью:
Мне кажется, мне становится плохо. Я думаю о смерти. Озноб проходит по всему телу, особенно по левой его половине. В области грудины у меня ощущение сдавления, особенно сильно оно слева от грудины. Справа от грудины у меня, также, ощущение сдавления. Давление приходит не изнутри, а снаружи. Иногда мне кажется, что мне не хватает воздуха. Тогда, я медленно делаю вдох через нос и выдох через рот. Только тогда, когда это ощущение нехватки воздуха проходит, мне становится лучше. В последнее время я часто думаю о том, что у меня едва поворачивается шея.
Кроме того, у меня бывают "боли", которые от затылка распространяются на всю голову. Когда я "нервничаю" мне кажется, что сердце начинает биться сильнее и повышается давление. Мне кажется, что у меня начинается сердечный приступ. Если я замечаю, что у меня некоторый период времени не бывает никаких расстройств, то я думаю, что это затишье перед бурей. Тогда я радуюсь, когда мне становится хуже.
26 сентября 1986 г. у меня было странное ощущение в области желудка. Это ощущение можно сравнить с видом давления. Наряду с мыслями о тяжелых заболеваниях сердца и желудка, я вынужден был подумать о смерти. Я схватился за свою шею и начал искать пульс на сонной артерии. Мой пульс был заметно учащен. У меня появился страх смерти. Я подумал, что сейчас умру. С тех пор ощущения в области желудка или грудины у меня бывают часто. Иногда я слышу и ощущаю мое сердцебиение во всем теле. Где бы я ни положил руку, я всегда чувствую, как бьется мое сердце. Оно звучит во всем теле, и я слышу тогда: "бум, бум..." Или еще я ощущаю давление справа от грудины. В другой раз у меня появляется странное ощущение, и тогда я вынужден думать о смерти. Иногда, мое сердце бьется очень сильно, хотя вроде бы нет никаких видимых причин. Или если меня что-то взволнует, оно также бьется сильнее. Тогда я слышу свой пульс. Все это связано с одним очень неприятным ощущением, как будто у меня разрывается грудная клетка, потому что внутри нее стучат молотком. При таких приступах я усиленно думаю о смерти и умирании. Иногда у меня бывает страшный озноб: в левом предплечье. И тогда, тоже сразу возникают мысли о смерти. Любой трепет в теле, каждое особое ощущение направляют мои мысли в сторону смерти.
Терапевт: "После того, как Вы так хорошо описали Вашу ситуацию, у меня сложилось впечатление, что Вы хорошо способны наблюдать, воспринимать и пластично описывать себя и окружающий Вас мир... Ваш страх означает, что Вы вкладываете очень много энергии, не имея ясной цели. Ещё мне кажется, что Вы постоянно обращаетесь к теме смерти и страха, избегая все же открытой конфронтации с ней. Известно ли Вам восточное выражение "Все хотят на небо, но никто не хочет умирать!"
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
