93885 (681698), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Перед повторной операцией больные должны тщательно ис­следоваться, как правило, с обязательным использованием пря­мого контрастирования желчных протоков, в крайнем случае, производимого субоперационно.

При формировании стойкого желчного свища, связанного с камнем или стриктурой в области фатерова сосочка, проходи­мость дистального отдела холедоха может быть восстановлена двумя методами, не связанными со сложными повторными опе­рациями: а) с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии, при которой обтурирующий кронкремент извлекается или отходит самостоятельно; 6) с помощью методов ретроградного извлечения камня через свищ, перед которым делается попытка частичного его дробления и растворения с местным применени­ем растворителей холестерина (эфир и другие). После восста­новления проходимости дистального отдела холедоха свищ, как правило, быстро закрывается.

При резидуальном или рецидивном холедохолитиазе без об­разования свища операция состоит в лапаротомии, разделении сращений, ревизии зоны предшествующей операции, идентифика­ции и выделении гепатохоледоха, холедохотомии и извлечении конкрементов из просвета протока. При невозможности устра­нить препятствие току желчи в терминальном отделе протока (вклиненный фиксированный конкремент, рубцовая стриктура) существуют две возможности завершения операции: а) наложе­ние билиодигестивного анастомоза; б) папиллосфинктеротомия (папиллосфинктеропластика). Билиодигестивный анастомоз (предпочтительным считается холедохоэнтероанастомоз на вык­люченной по Ру петле тощей кишки) удобно накладывать при расширении просвета и утолщении стенок холедоха, обычно на­блюдающемся при холедохолитиазе и постоянном или периоди­ческом холестазе. При узком или малорасширенном протоке чаще осуществляют папиллосфинктеротомию, производимую либо че­рез дуоденотомическое отверстие после мобилизации подковы кишки по Кохеру, либо эндоскопическим методом. После трансдуоденального рассечения фатерова сосочка обычно удаляется ущемленный в нем конкремент, а слизистая оболочка рассечен­ного протока и ДПК сшиваются между собой. В последнем слу­чае вмешательство на сосочке называют папиллосфинктеропластикой.

При эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая в на­стоящее время считается большинством специалистов методом выбора при восстановлении проходимости терминального отде­ла холедоха, сшивание краев разреза невозможно, а удаление ущемленного в сосочке камня с помощью специальных инстру­ментов (корзиночка Дормиа) иногда оказывется затруднитель­ным и приходится ожидать самопроизвольного его отторжения в течение нескольких дней. В последние годы разработана методи­ка чрескожного чреспеченочного зондирования гепатикохоледоха и проталкивания камня, ущемленного в терминальном его от­деле, в двенадцатиперстную кишку, в том числе и без рассечения сосочка.

В случае значительных рубцовых изменений в средней части гепатикохоледоха, наличии здесь стриктур или свищей восстано­вительно-пластические операции, направленные на отток желчи в ДПК естественным путем - мало перспективны. Поэтому при­ходится резецировать измененную часть гепатохоледоха, перевя­зывать или ушивать его дистальную культю и накладывать билиодигестивный анастомоз в воротах печени, где происходит слияние правого и левого печеночных протоков с выключенной по Ру петлей тощей кишки (бигепатикоеюноанастомоз). Для пре­дупреждения рубцового сужения этого технически трудного ана­стомоза в послеоперационном периоде через анастомозированную петлю кишки, анастомоз, каждый из двух печеночных протоков и ткань печени проводятся две тонкие пластиковые трубки, оба конца каждой из которых выводятся через проколы брюшной стенки наружу. Эти сменные чреспеченочные дрена­жи, каждый из которых замыкается в кольцо, требуют периоди­ческого промывания. Они должны носиться больным длитель­ное время (до 18-24 мес), то есть до окончания формирования стабильного просвета анастомоза. В течение столь длительного периода больные, как правило, временно переводятся на инва­лидность и периодически приходят в лечебное учреждение для контроля и смены чреспеченочных дренажей, осуществляемой каждые 6-8 нед из-за закупорки их просвета и боковых отвер­стий элементами загустевающей желчи. Такие пациенты могут выполнять ту или иную нетяжелую работу дома или вне его.

В случае, если ПХЭС связан с оставлением проксимального отдела пузыря, последний подлежит удалению, разумеется, с до-операционной и субоперационной оценкой состояния гепатикохоледоха.

Лечение хронического панкреатита подчас представляет труд­ную задачу и вряд ли может рассматриваться в настоящем раз­деле, за исключением тех случаев, когда панкреатит поддержива­ется патологией терминального отдела холедоха, которая рас­сматривалась выше.

Наконец, у больных, которым холецистэктомия была произве­дена вследствие диагностической ошибки при отсутствии орга­нической патологии желчных путей, должны приниматься меры для установления истинной причины имеющихся жалоб. В дан­ном случае следует иметь в виду исключение патологии двенад­цатиперстной кишки (хроническая язва, дивертикул, дуоденостаз), правой почки, печеночного изгиба и других отделов ободочной кишки. Популярный диагноз «дискинезия желчных путей», оправдывающий направление на консервативное гастро­энтерологическое лечение, не всегда бывает правильным. Впро­чем, гастроэнтерологи, которые без сомнения должны прини­мать активное участие в диагностике и лечении этой формы ПХЭС, к сожалению, во многих случаях легко расстаются с боль­ными с помощью стандартной фразы: «Идите туда, где вас опе­рировали».

ЛИТЕРАТУРА

1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. —Томск, 1997.

2. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карангюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина,1982.

3. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. — СПб: Специальная литература, 2002.

4. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 2000.

5. Напалков П. Н., Учваткин В. Г., Артемьева Н. Н. Сви­щи желчных путей. — Л.: Медицина, 1976.

6. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Плас­тика терминального отдела желчного и панкреатического прото­ков. - Д.: Медицина, 1980.

7. Родионов В. В., Филомонов М. И., Могучее В. М. Каль- Кулезный холецистит (осложненный механической желтухой). —М.: Медицина, 2001.

Характеристики

Список файлов реферата