93818 (681655), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Осмотр. Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, десны, мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; послеоперационных рубцов не обнаружено.

Окружность живота на уровне пупка 78 см.

Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностных опухолевых образований не выявлено.

Глубокая пальпация:

Желудок: пальпируется на 2 см. выше пупка.

Кишечник: безболезненный при пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности, диаметр слепой кишки 4 см, сигмовидной – 5см.

Аускультация. При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр. В области правого подреберья ограниченного выпячивания, ограничения дыхания не выявлено.

Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – по 6 ребру. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – по краю реберной дуги, по передней срединной линии – на уровне пересечения верхней и средней трети расстояния между краем мечевидного отростка и пупком, по левой реберной дуге на расстоянии 4 см от реберного угла.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация. Печень: нижний край - по правой реберной дуге по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край заострен.

Размеры печени по Курлову: 10:9:8.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.

Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.

Поджелудочная железа: болезненность в области ее проекции отсутствует, не пальпируется.

Мочеполовая система (Systema urogenitale).

На момент осмотра болей в области поясницы нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр. Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет.

Перкуссия. Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: перкуторный звук над лобком тимпанический.

Пальпация. Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Нервная система.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая, D=S. Рефлексы сохранены. Грубой неврологической симптоматики нет.

Эндокринная система.

Жалобы. Больная жалоб не предъявляет.

Осмотр. При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Рост 164см, вес 70 кг. Заметно увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице - кушингоид.

Пальпация. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, пневмонит), системы крови (анемия), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на общую слабость, отечность лица и нижних конечностей до уровня средней – верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда – судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду;

- анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца (миокардит, тромбэндокардит), кожи (дискоидная сыпь, эритемотозный дерматит), слизистых (хейлит, эрозии слизистой полости рта), легких (плеврит, пневмонит), крови (анемия), получала лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, в том числе пульс-терапию, плазмаферез. Последнее обострение началось в марте 2008 года, по поводу которого больная и находится в настоящий момент на стационарном лечении;

- данных объективного исследования: кожный покров бледный, на коже спинки носа и скуловых выступов – эритемотозный дерматит, заметны отеки на лице, на нижних конечностях (до уровня ½ голени), тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум, АД 140 и 90 мм. рт. ст.

Таким образом, у больной имеются следующие диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:

1. Высыпания на скулах - фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.

2. Дискоидная сыпь - эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками (в анамнезе).

3. Фотодерматит - кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света.

4. Эрозии и язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта, безболезненные (в анамнезе).

5. Серозиты – плеврит, перикардит (в анамнезе).

6. Поражение почек - стойкая протеинурия более 0,5 г/сут.

7. Поражение ЦНС - судороги в икроножных мышцах при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса).

План обследования

1. Общий анализ крови – общеклинический анализ, назначен с целью определения уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ как показателей нарушений, свойственных системной красной волчанке.

2. Общий анализ мочи – общеклинический метод исследования, направленный на определение функции почек, поражение которых характерно для системной красной волчанки.

3. Биохимический анализ крови: определение уровня холестерина, общего белка, альбумина – с целью возможной диагностики нефротического синдрома; креатинина, мочевины – для оценки детоксикационной способности почек; глюкозы (с целью диагностики нарушения углеводного обмена).

4. Анализ мочи по Нечипоренко – для анализа работы почек, подтверждения диагноза сопутствующего заболевания «хронический пиелонефрит».

5. Анализ мочи на суточную протеинурию – с целью определения уровня потери белка с мочой.

6. Анализ мочи по Зимницкому – с целью определения относительной плотности мочи в 8 порциях, взятых в течение суток, а также определение дневного, ночного и суточного диуреза.

7. Проба Реберга-Тареева – с целью определения скорости клубочковой фильтрации.

8. Анализ мочи на бактериурию – для определения роста микрофлоры в моче.

9. УЗИ почек – с целью определения структурных изменений почек.

10. Исследование крови на LE-клетки как патогномоничного показателя при системной красной волчанке.

11. Иммунологическое исследование крови: антитела к нДНК, АНФ, ЦИК, МИК – показателей, характерных для заболевания «системная красная волчанка», комплемента СН₅₀ и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита.

12. Рентгенография суставов кистей, а также плечевых, локтевых и коленных суставов – с целью возможного выявления патологии.

13. Рентгенография органов грудной клетки – для возможного определения патологии со стороны легких и сердца.

10. УЗИ гепатобилиарной системы – для определения состояния органов брюшной полости.

11. ЭКГ с целью возможного выявления патологии со стороны сердца.

12. ЭХОКГ с целью оценки структурных изменений, сократительной способности миокарда, подтверждения диагноза «пролапс митрального клапана».

13. Консультация гинеколога - с целью исключения гинекологической патологии.

14. Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови.

14.08.08.

Гемоглобин – 120 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 2,94 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=1,2 (норма – 0,8 – 1,05)

Лейкоциты – 5,4 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы – 2 (норма – 1- 6%)

Сегментоядерные нейтрофилы – 70 (норма – 47 – 72%)

Эозинофилы – 2 (норма – 0,5 – 5%)

Моноциты –5 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 20 (норма – 18 – 40 %)

Базофилы - 1 (норма – 0 – 1%)

СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 213 (норма – 180 – 320 ∙ 10¹² /л).

Заключение: снижение содержания эритроцитов, повышение ЦП, СОЭ.

25.08.08.

Гемоглобин – 119 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 4,28 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,8 (норма – 0,8 – 1,05)

Лейкоциты – 6,6 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Сегментоядерные нейтрофилы – 78 (норма – 47 – 72%)

Моноциты –2 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 20 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 44 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 354 (норма – 180 – 320 ∙ 10¹² /л).

Заключение: повышение уровня тромбоцитов, ускорение СОЭ.

26.08.08.

Гемоглобин – 80 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 2,75 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)

Лейкоциты – 4,0 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы – 2 (норма – 1- 6%).

Сегментоядерные нейтрофилы – 64 (норма – 47 – 72%)

Эозинофилы – 1 (норма – 0,5 – 5%)

Моноциты –11 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 22 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 226 (норма – 180 - 320∙ 10¹² /л).

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия II степени, ускорение СОЭ.

4.09.08.

Гемоглобин – 91 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 3,14 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)

Сегментоядерные нейтрофилы – 84 (норма – 47 – 72%)

Моноциты –3 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 13 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 25 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 267 (норма – 180 - 320∙ 10¹² /л).

Заключение: нормохромная анемия I степени, лимфопения.

11.09.08.

Гемоглобин – 92 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 3,19 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)

Лейкоциты – 14,7 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы – 5 (норма – 1- 6%).

Сегментоядерные нейтрофилы – 85 (норма – 47 – 72%)

Эозинофилы – 1 (норма – 0,5 – 5%)

Моноциты – 4 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 5 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 311 (норма – 180 - 320∙ 10¹² /л).

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.

16.09.08.

Гемоглобин – 94 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 3,28 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,86 (норма – 0,86 – 1,05)

Лейкоциты – 8,3 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Сегментоядерные нейтрофилы – 83 (норма – 47 – 72%)

Моноциты – 7 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 10 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 32 (норма 1 – 15 мм/ч)

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи.

14.08.08.

Цвет - с/ж

Мутная

Реакция - слабокислая

Белок – 1,71 г/л

Характеристики

Список файлов реферата