93798 (681640), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Продольный размер селезёнки: 6 см,
Поперечный размер селезёнки: 5 см.
Пальпация
Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.
Система органов мочеотделения
Осмотр
На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Болезненности при пальпации в болевых точках нет.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: СИНДРОМ ХПН.
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Биохимический анализ крови:
| Показатели | 10.11.05 | 14.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Белок | 60,2 | 58 | 62 | - | 65-85 ммоль/л |
| Билирубин | 13,5 | 12,0 | - | - | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Мочевина | 22,7 | 17,4 | 19,6 | 14,9 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 960 | 1000 | 1027 | 820 | 44-132 ммоль/л |
| Моч. к-та | - | - | - | 3,55 | 120-350 ммоль/л |
| K | - | 6,5 | 5,9 | 5,9 | 4-5 ммоль/л |
| Na | - | 147 | 143 | 140 | 130-140 ммоль/л |
| Ca | - | 1,48 | 1,87 | 1,76 | 2-2,7 ммоль/л |
| Cl | - | 96 | - | 101 | 95-110 ммоль/л |
Общий анализ крови:
| Показатели | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Гемоглобин | 92 | 96 | 104 | 140-180 г/л |
| Эритроциты | 3,2 | 3,5 | 3,5 | 4,5-5,5мм |
| Цвет. пок-ль | 0,87 | 0,83 | 0,88 | 1,0 |
| Лейкоциты | 4,3 | 4,7 | 3,7 | 6-800 |
| ПЯН | 4 | - | - | 4 |
| СЯН | 54 | - | - | 63 |
| Эозинофилы | 4 | - | - | 3 |
| Базофилы | 1 | - | - | 1 |
| Лимфоциты | 29 | - | - | 23 |
| Моноциты | 8 | - | - | 6 |
| РОЭ | 25 | 33 | 20 | до 15 |
Исследование мочи:
| Показатели | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Количество | 200 | 200 | 120 | |
| Цвет | сол-жёл | сол-жёл | сол-жёл | сол-жёл |
| Прозрачность | полная | полная | полная | полная |
| Реакция | кислая | кислая | кислая | кислая |
| Плотность | 1,008 | 1,005 | 1,006 | 1,015-1,025 |
| Белок | 0,72 | 3,48 | 2,28 | нет |
| Лейкоциты | 0-8 | 0-0-1 | 6-7 | 5-7 в поле зрения |
| Эритроциты | 1-2 | единичны | 2-3 | 3-5 в поле зрения |
Анализ мочи по Зимницкому:
| Порции | Часы | Количество | Плотность |
| 1 | 6-9 | 140 | 1,004 |
| 2 | 9-12 | 180 | 1,004 |
| 3 | 12-15 | 210 | 1,018 |
| 4 | 15-18 | 190 | 1,012 |
| 5 | 18-21 | 240 | 1,007 |
| 6 | 21-24 | 250 | 1,005 |
| 7 | 24-3 | 200 | 1,003 |
| 8 | 3-6 | 170 | 1,008 |
Общий диурез: 1880 мл,
Дневной: 720 мл,
Ночной: 860 мл.
Скорость клубочковой фильтрации = 5-10 мл в минуту
Описание ЭКГ:
1.Ф.И. О.: Дойчук Дмитрий Евгеньевич
2. Время регистрации: 12: 18: 57, 03.12. 2005 год, суббота,
3. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,
4. Характер проведения синусового импульса: регулярный,
5. ЧСС: 55 ударов в минуту,
6. Угол ά = 60˚.
Посиндромальное описание ЭКГ:
Гипертрофии левого предсердия нет.
Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1 нет, отрицательного и двухфазного зубца Р III нет, общая длительность зубца Р более 0,1 с.
Гипертрофии правого предсердия нет.
В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,20 с.
3. Выявлена незначительная гипертрофия левого желудочка.
Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4 Гипертрофии правого желудочка нет. Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет. Очаговых поражения миокарда нет. Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет. Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет. Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет. Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет. Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность. Обоснование диагноза: На основании жалоб больного на зуд и сухость кожи, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток, уменьшение объёма отделяемой мочи слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха, учитывая данные анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка, увеличение живота в объёме, больной состоит на учёте у нефролога), а также принимая во внимание лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови - уровень креатинина в крови увеличен в среднем в 10 раз, анализ мочи по Зимницкому - выявлена никтурия). Установлено наличие заболевания – хроническая почечная недостаточность. IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
