93779 (681630), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Следует отметить, что из грудины, ребер и тел позвонков могут образовываться, расти и увеличиваться в размерах доброкачественные и злокачественные опухоли, распространяющиеся в средостение и становящиеся похожими на его истинные опухоли.

Стандартными методами диагностики опухолей и кист средостения является обычное рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография и томография) и компьютерная томография груди. В большинстве случаев эти методы позволяют выявить объемное образование, его локализацию, размеры, форму и местную инвазию, компрессию или смещение рядом лежащих органов и структур. При этом могут быть обнаружены кальцификаты или дополнительные образования, например, кости или зубы, характерные для тератоидных опухолей. Рентгеноскопия полезна в оценке диафрагмальных нервов по фазным состояниям диафрагмы. КТ целесообразно проводить с предварительным внутривенным введением небольшого количества рентгеноконтрастного вещества для усиления четкости изображения. Количественная оценка, произведенная при КТ, которая обладает значительно большей разрешающей способностью, чем обычное рентгенологическое исследование дает возможность дифференцировать плотные, кистозные и сосудистые образования, а также определять их отношение к крупным сосудам.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография являются важными методами исследования, особенно в диагностике аневризм крупных сосудов средостения, а также опухолевой инвазии в них. Только с помощью МРТ удается получить данные о нейрогенных опухолях, растущих в форме песочных часов с распространением в позвоночный канал.

Ангиография и дает возможность исключить аневризму сердца и других крупных сосудов, выявить нарушение проходимости верхней полой вены, медиастинальные сосудистые опухоли. УЗИ позволяет выявить образования лишь в передневерхнем средостении и используется в случае необходимости для контролируемой тонкоигольной биопсии.

Обычные лабораторные исследования мало помогают в установлении диагноза медиастинальных образований. Различные гормоны, энзимы и полипептиды могут образовываться в связи с медиастинальными опухолями. Биохимические и серологические маркеры дают возможность установить природу некоторых опухолей и контролировать эффективность лечения. Так, при артериальной гипертензии и опухоли средостения должен быть определен уровень катехоламинов в плазме и моче. Нередко показано определение паратиреоидного гормона.

Различные радионуклидные методы исследования также используются в диагностике опухолей средостения, например, сканирование с J¹³¹ позволяет диагностировать загрудинный зоб.

Практически важным является установление морфологического диагноза опухоли средостения. Для забора биопсийного материала применяется чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, стернотомия и торакотомия. При новообразованиях средостения к пункциям

следует относиться с осторожностью, так как возможны осложнения — пневмоторакс, кровотечение, имплантационные метастазы и др. Недостатком является получение ограниченного количества биопсийного материала, затрудняющее диагностику. Нередко забор биопсийного материала осуществляется с помощью оперативного вмешательства и видеоторакоскопии, которые могут завершиться полным или частичным удалением образования средостения.

Медиастиноскопия из шейного доступа по Carlens позволяет визуально оценить и взять биопсийный материал из паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфоузлов, а также других образований, расположенных около трахеи и ее бифуркации. Это относительно простой и безопасный метод исследования наиболее эффективен для диагностики поражений среднего средостения. Однако он не позволяет подойти к аортопульмональному «окну» и субаортальным лимфоузлам.

Перед тем как производить щипцевую биопсию, следует выполнить аспирационную пункционную биопсию, чтобы исключить сосудистое поражение и избежать возможного кровотечения.

Передняя парастернальная медиастинотомия по Camberlain дает лучший подход для непосредственной биопсии почти всех опухолевых поражений, находящихся в переднем средостении или в аортолегочной области, определения их распространенности и наличие инвазии. Она может быть выполнена слева и справа во II или III межреберьях с резекцией реберного хряща и дает хороший доступ к переднему средостению. Опухоль может быть непосредственно подвергнута биопсии.

Видеоторакоскопия является высокоинформативным методом оценки опухолей переднего, среднего и заднего средостения и может использоваться для удаления небольших доброкачественных кист и опухолей. К недостаткам метода относятся трансплевральный доступ и необходимость наркоза с раздельной интубацией бронхов, что делает невозможным выполнение этого исследования в амбулаторных условиях.

В редких случаях только срединная стернотомия или торакотомия дают возможность получить достаточное количество ткани опухоли для установления морфологического диагноза. В этих ситуациях операция часто носит и диагностический, и лечебный характер, так как во время ее проведения может быть удалено все патологическое образование.

Все больные с подозрением на новообразования средостения должны быть всесторонне обследованы с целью исключения аневризмы аорты и ее ветвей, инвазии опухолью этих и других крупных сосудов, а также сосудистых опухолей, так как они могут стать причиной опасных кровотечений во время лечебных и диагностических манипуляций. Кроме того, необходимо определить возможность диссеминации первичных медиастинальных злокачественных опухолей или первичных опухолей другой локализации, которые могут метастазировать в средостение. Должны быть исключены другие объемные образования, которые могут симулировать первичные опухоли средостения. С этой целью используются рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, УЗИ и КТ брюшной полости, эндоскопия пищевода, трахеи и бронхов, исследование костного мозга и др.

После установления диагноза принимается лечебная тактика. Решается вопрос о необходимости операции, ее объеме и доступе, о целесообразности химиолучевой терапии, а также об участии во вмешательстве сосудистого хирурга или нейрохирурга при возможной вовлеченности в процесс соответствующих структур.

В большинстве случаев опухолей и кист средостения показано хирургическое лечение, в результате которого удается целиком или частично удалить эти образования и окончательно установить диагноз. Неполное удаление опухоли при ее инвазии, в том числе и лимфомы, представляющей системное заболевание, улучшает состояние больных и облегчает проведение эффективного лучевого лечения и химиотерапии. При злокачественных поражениях оперативное лечение комбинируется с химиолучевой терапией.

Литература

1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей /Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. - М.: Медицина, 2003.

3. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина, 2007.

4. Руководство по легочной хирургии. - Л.: Медицина, 1989.

6

Характеристики

Список файлов реферата