93771 (681625), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Схема утвердительного разделительного силлогизма:

S есть или Р₁ или Р₂, или Р₃.

S не оказался ни Р₁ ни Р₂.

Следовательно, S есть Р₃.

Схема отрицательного разделительного силлогизма:

S есть или Р₁ или Р₂, или Р₃.

S есть Р|.

Следовательно, S не является ни Р₂, ни Р₃

Существуют два правила построения разделительных силлогизмов:

1. В большей посылке должны быть перечислены все члены дизъюнкции. Другими словами, объем предикатов должен равняться объему субъекта, иначе вывод не будет доказательным.

2. Предикаты должны исключать друг друга и не перекрещиваться. Нарушение данного правила ведет к тому, что суждение в малой посылке «S есть Pi» не вполне точно отражает действительность, и это неизбежно повлияет на достоверность вывода.

Мы не будем приводить много примеров построения разделительных умозаключений, так как их достаточно в разделе «Дифференциальный диагноз». Для образца возьмем случай артериальной гипертензии. Предположим, у человека несколько раз зафиксированы цифры систолического АД 160–180 мм рт. ст., а диастолического АД – 105–110 мм рт. ст. Такая ситуация требует от врача синдромального диагноза – артериальная гипертензия. Разделительный силлогизм для последующей расшифровки синдрома будет выглядеть следующим образом.

У данного пациента артериальная гипертензия либо носит эссенциальный характер (первичная), либо является симптоматической (вторичная).

Следовательно, если мы исключим вторичные гипертензии, тем самым докажем, что гипертензия является первичной. В этом коротеньком разделительном силлогизме соблюдены оба вышеуказанных правила. Во-первых, перечислены все члены разделения, т.е. гипертензия может быть первичной или вторичной, но никакой другой. Во-вторых, предикаты (первичная и вторичная гипертензия) исключают друг друга и не перекрещиваются, что позволяет утверждать, что оставшееся является искомым диагнозом.

Ход мысли от понятия через суждение к умозаключению

Начнем с примера, который затем проанализируем.

На какой-то вечеринке во время танцев молодая женщина упала на пол. Присутствовавший молодой доктор попросил перенести ее в другую комнату и занялся обследованием. Мы не будем приводить всю клиническую картину, а лишь выделим узловые моменты, позволившие начинающему врачу правильно сориентироваться в диагнозе.

Ведущим симптомом у женщины с синкопальным состоянием была выраженная тахикардия – 180 уд/мин с правильным чередованием сердечных циклов, т.е. аритмия как таковая не отмечалась. Доктору на ум пришло определение пароксизмальной тахикардии – внезапное начало с числом сердечных сокращений более 130 в мин и правильным ритмом. Кроме того, доктор смутно припомнил, что при большой частоте сердечных сокращений возможны гемодинамические нарушения и синкопальные состояния. Всплывшее из памяти определение пароксизмальной тахикардии представляет собой понятие, отражающее наиболее существенные и характерные признаки. Сверх того молодому доктору ничего не вспомнилось, да и припомниться не могло, так как такая частота с правильным ритмом встречается только при пароксизмальных тахикардиях.

Итак, доктор выделил понятие и тем самым поставил синдромальный диагноз пароксизмальной тахикардии. Далее память стала более услужливой и подсказала, что возможны две разновидности пароксизмальной тахикардии – наджелудочковая и желудочковая. Эта мысль по своей структуре является разделительным суждением:

S есть либо Р₁ либо Р₂.

Как же отличить одну разновидность от другой без электрокардиограммы? Доктор как будто увидел страницу из учебника, где говорилось, что надежное различие возможно только после регистрации ЭКГ, но вообще-то желудочковая тахикардия гораздо чаще бывает у лиц пожилого возраста с органическими поражениями сердца. Было решено провести перкуссию сердца и аускультацию. От этой мысли только один шаг до разделительного силлогизма следующего вида.

Пароксизмальная тахикардия у этой женщины может быть наджелудочковой и желудочковой, которая должна сопровождаться изменениями размеров сердца и аускультативными изменениями. При их наличии возникшую тахикардию следует считать желудочковой и вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи.

В комнату постоянно заходили посторонние люди, и доктор решил для начала пропальпировать печень, имея в виду возможность сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения. Во время глубокой и, возможно, не очень искусной пальпации у пациентки возникла интенсивная неоднократная рвота. После рвоты молодая дама почувствовала себя гораздо лучше и сообщила, что «сердце стало на место». При исследовании пульс и число сердечных сокращений оказались 84 уд/мин.

Возвращаясь домой, начинающий доктор анализировал ситуацию. Самоизлечение лишь внешне было таковым, на самом деле рвота представляла собой одну из разновидностей вагусных проб. Вполне возможно, что давление на глазные яблоки также привело бы к восстановлению ритма. Причиной же наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у данной женщины с пролапсом митрального клапана, как выяснилось из последующей беседы, скорее всего послужили усиленные адренергические влияния в виде сочетанного действия алкоголя, никотина и физической нагрузки (танцы). По крайней мере авторитет молодого врача после описанного случая значительно вырос.

Литература

1. Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008 г., 240 с.

2. Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.

3. Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008 г. 157 с.

Характеристики

Список файлов реферата