93749 (681614), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Симптоматическая брадикардия у новорожденных и младенцев лечится атропином. Новорожденным в качестве препарата первой линии назначается адреналин. Это делается скорее инерционно, нежели на какой-то научной основе. Как и у взрослых, в случае применения атропина в слишком низких дозах может возникнуть парадоксальная, центрально опосредованная брадикардия. Этого можно избежать при назначении минимальной дозы в 0,2 мг независимо от размеров тела ребенка.

Бикарбонат натрия

Немало написано по поводу побочных эффектов бикарбоната натрия, особенно у недоношенных детей. Большинство подобных осложнений обусловлено быстрым введением этого относительно гиперосмолярного вещества, которое приводит к быстрым изменениям осмолярности крови и рН. Однако в ситуации остановки сердца иного выбора нет и приходится прибегнуть к быстрому введению препарата, особенно вначале. Для новорожденного или недоношенного ребенка бикарбонат натрия разводится стерильной водой (а не физиологическим раствором) в соотношении 1:1.

Кальций

Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и возможностью возникновения неблагоприятных эффектов кальций был изъят из списка стандартных препаратов, рекомендуемых Американской ассоциацией кардиологов к применению при реанимации. Он показан только при гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке блокаторов кальциевых каналов.

6. АРИТМИИ

Лечение аритмий играет лишь незначительную роль в реанимации детей. Поскольку нарушения ритма у детей обычно носят вторичный характер (вследствие остановки дыхания) и не обусловлены первичным поражением сердца, основное внимание следует уделить коррекции гипоксии и ацидоза, а также балансу жидкостей. Прежде всего, должны быть проведены вентиляция и оксигенация. Для оценки кислородного насыщения и газов кро­ви в случае подозрения на аномалии P_CO2 и рН проводятся пульсовая оксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

У ребенка проводится внутривенная инфузия 0,9 % раствора NaCl или лактата Рингера и осуществляется кардиомониторинг. Больной с нестабильным сердечным ритмом или нестабильной частотой сердечных сокращений при наличии нарушения перфузии конечных органов (цианоз, мраморная пятнистость кожи, летаргическое состояние и т. д.) требует немедленного вмешательства. Параметры клинической оценки и выражения нестабильности варьируют в зависимости от возраста ребенка. Новорожденный, у которого измерение АД затруднено, частота сердечных сокращений составляет 80 ударов в минуту (или меньше) и имеются признаки нарушения перфузии конечных органов, нуждается в срочном вмешательстве. У младенцев и детей, которые могут хорошо переносить колебания частоты сердечных сокращений, артериальное давление в 70 мм рт.ст. (или ниже) в сочетании с плохой перфузией конечных органов говорит о нестабильности.

Наиболее частой аритмией, наблюдаемой при остановке сердца у детей, является брадикардия, которая в отсутствие лечения приводит к асистолии. Несколько особняком стоит довольно часто встречающееся нарушение ритма — пароксизмальная предсердная тахикардия. Чаше всего она наблюдается у младенцев и проявляется узкокомплексной тахикардией при частоте сердечных сокращений от 250 до 350 ударов в минуту. О лечении нестабильных больных говорилось выше. Лечение стабильных больных очень индивидуально. Верапамил не рекомендуется младенцам в возрасте до одного года, так как его применение ассоциируется с кардиоваскулярным коллапсом.

Иногда бывает трудно отличить вторичную синусовую тахикардию от первичной сердечной тахикардии. Хотя частота сердечных сокращений от 150 до 200 ударов в минуту у взрослых обычно имеет кардиальное происхождение, у маленьких детей компенсаторная тахикардия нередко наблюдается при частоте сердечных сокращений 200—220 ударов в минуту. Дети способны переносить частые сердечные сокращения в течение длительных периодов времени, прежде чем у них разовьется застойная сердечная не­достаточность или летальная аритмия.

7. ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ

Электрическая конверсия используется в экстренных ситуациях для лечения фибрилляции желудочков и симптоматической тахиаритмии. Фибрилляция желудочков как причина остановки сердца у детей встречается редко.

Дефибрилляторы. Рекомендуются дефибрилляторы, использующие прямой ток; предпочтительны модели, регистрирующие как аккумулированную, так и расходуемую энергию.

Размеры контактных пластинок. Размер контактной пластин­ки для младенцев обычно составляет 4,5 см, а для детей — 8 см. Пластинка должна соприкасаться с грудной стенкой всей своей поверхностью.

Электродные кремы. Необходимой средой на границе соприкосновения двух поверхностей может быть электродный крем или электродная паста; используются также марлевые подушечки, смоченные физиологическим раствором. Подушечки, смоченные спиртом, лучше не применять ввиду возможных серьезных ожогов. Электродный крем, паста или другие субстанции с одной пластинки ни в коем случае не должны соприкасаться с используемой межповерхностной средой на другой пластинке. Их контакт вызывает короткое замыкание, при этом сердце может получать недостаточное количество энергии.

Положение электродов. Одну электродную пластинку поме­щают справа от грудины во втором межреберье, а другую — по левой среднеключичной линии на уровне мечевидного отростка. Электроды могут располагаться и в переднезаднем ракурсе, но это менее желательно.

Дефибриллирующая доза. Вначале используется энергия из расчета 2 Вт • с/кг; в случае неудачи количество энергии удваивают; производят две попытки дефибрилляции при более высокой энергии, если это необходимо. Если же и вторая попытка с повышенной энергией оказывается безуспешной, следует ввести адреналин, определить кислородный и кислотно-щелочной статус и лишь, затем повторить попытку дефибрилляции или увеличить энергию разряда.

Кардиоверсия. Тахиаритмии, как правило, очень чувствительны к электрической конверсии. В последнее время опубликованных стандартов для кардиоверсии нет. Так что можно использовать ¹/4 Вт • с/кг и удвоить эту величину в случае неэффективности или же первоначально установить дефибриллятор на как можно меньшую энергию, а затем увеличить ее в 2 раза. Из этих двух методов предпочтителен последний (с использованием наименьшей энергии).

Заключение

Различия, связанные с возрастом ребенка, особенно трудны для запоминания и вызывают серьезные проблемы при реанимации детей. Не следует держать в памяти множество чисел (дозы лекарственных препаратов, размеры трубок или соотношения компрессий сердца и вентиляции). Правильная организация хранения медицинского оборудования и устройство специального стенда информации в доступном месте в Отделении неотложной помощи избавляют от необходимости запоминания многих переменных величин и позволяют избежать ошибок при вычислении. Полезные в этом отношении рекомендации приведены ниже

1. Устройство уголка (или стенда) информации, где развешиваются таблицы и карты с предварительно рассчитанными дозировками препаратов с учетом возраста и массы тела ребенка.

2. Заранее подготовленные списки и перечни необходимого оборудования и инвентаря, соответствующего определенному возрасту пациента и его массе тела, а также данные, связанные с СЛР. Нужная информация вносится в карту каждого критически больного ребенка; она также должна быть легко доступной.

3. Специальный шкаф с ячейками для хранения медицинского инвентаря с соответствующей разметкой.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Клиническая диагностика заболеваний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004

3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год.

Характеристики

Список файлов реферата