93719 (681589), страница 4
Текст из файла (страница 4)
• Пройти теоретическую и практическую подготовку относительно проблем связанных с лечением диабета и контролем уровня глюкозы в крови. Для этих целей очень полезно пройти курс обучения в одной из школ «Беременности и сахарного диабета» работающих на базе различных медицинских учреждений.
• Будущая мама должны удостовериться в том, что умеет правильно определять дозу лекарств (например, инсулина) необходимую для поддержания нормального уровня глюкозы в крови, умеет правильно измерять концентрацию глюкозы в крови с помощью глюкометра. Также в период планирования беременности рекомендуется ознакомиться и, по возможности, перейти на новые методы контроля уровня глюкозы в крови: инсулиновые помпы, инсулиновые инъекторы.
• Будущая мама обязательно должна ознакомиться с правилами диетологического лечения диабета и научиться соблюдать диету до наступления беременности.
Следующий этап подготовки к беременности женщины, страдающей сахарным диабетом это обследование и сдача анализов. Комплексное медицинское обследование помогает составить полное представление о состоянии органов и систем организма будущей матери, что в свою очередь полезно для выявления различных хронических заболеваний скрытого характера.
Заключительный этап подготовки к беременности это стабилизация сахарного диабета. У женщин страдающих диабетом 1 типа компенсация достигается за счет назначения новых препаратов инсулина, соблюдения диеты, ежедневных дозированных физических нагрузок.
Женщины, страдающие диабетом 2 типа, до начала беременности должны перейти на лечение новыми препаратами инсулина.
Критерии стабилизации диабета для женщины, планирующей беременность это:
Hb1Ac < 5,9%;
Уровень глюкозы в крови натощак 3,3 -5 ммоль/л,
Уровень глюкозы в крови через час после еды < 7,8
Уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды < 6,7
Уровень глюкозы в крови перед сном 5
Уровень глюкозы в крови перед едой <5,8
Кетоновые тела в моче должны отсутствовать
Артериальное давление не более 135/80 мм. рт. ст.
Описанная процедура планирования беременности позволяет предотвратить многие осложнения беременности и дает женщинам, страдающим диабетом, надежду зачать и родить здорового ребенка.
Необходимо исключить такие ситуации, когда беременность вообще противопоказана:
Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.
Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.
Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.
Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода
Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.
Если будущие беременности заканчивались смертью плода или рождались дети с аномалиями развития
Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.
Печально, но существуют ситуации, когда беременность рекомендуется прервать, руководствуясь принципом наименьшего вреда для матери.
К таким ситуациям относятся следующие:
•возраст женщины старше 38 лет
•уровень гликолизированного гемоглобина в ранний период беременности более 12%
•на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.
2.4 Ведение беременных с сахарным диабетом
Беременность, течение которой осложнено сахарным диабетом, должна наблюдаться особенно тщательно, с привлечением как можно большего числа узких специалистов, т.к. необходимо своевременно отслеживать малейшие изменения в самочувствии матери и плода. Обязательным является совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина.
Будущая мама должна соблюдать режим физической активности и по возможности избегать физических и эмоциональных перегрузок. Впрочем, если ежедневная нагрузка имеет умеренную дозировку, это очень хорошо, т.к. способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине.
Необходимо избегать именно резких изменений физической активности, которые могут привести к декомпенсации сахарного диабета. Для беременных с сахарным диабетом врач разрабатывает индивидуальную диету, полностью покрывающую потребности матери и плода в достаточном количестве витаминов и микроэлементов.
В ходе наблюдения за беременностью пациентка с сахарным диабетом проходит полное всестороннее обследование, куда включены неограниченные консультации специалистов (терапевта, окулиста, стоматолога, отоларинголога, нефролога, эндокринолога, психолога), а также медико-генетическое обследование (тройной скрининговый тест и другие исследования).
Также в программу включен обширный спектр инструментальных исследований – УЗИ, допплерометрия, ЭКГ, КТГ и многопозиционная лабораторная диагностика.
Перечень обязательных анализов и обследований, которые должна пройти женщина, страдающая сахарным диабетом, готовящаяся стать матерью, включает:
• Общее обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы на сифилис, СПИД, вирусный гепатит В и С.
• Обследование у гинеколога: УЗИ органов мочеполовой системы, мазок содержимого влагалища, анализы на инфекции, передающиеся половым путем. Лечение любых видов инфекций мочеполовой системы.
• Офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна для выяснения состояния сетчатки. Наличие диабетической ретинопатии не исключает возможности выносить беременность, но делает необходимым усиление контроля над уровнем глюкозы в крови и проведение фотокоагуляции сетчатки.
• Обследование состояния почек: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимические показания мочи (креатинин, мочевина, белок мочи).
• Комплексное неврологическое обследование на предмет наличия диабетической невропатии.
• Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, измерение артериального давления.
• Эндокринологическое обследование: проверка уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4).
На протяжении всех 9 месяцев женщина получает глобальную комплексную поддержку: медикаментозную, иммуномодулирующую, биостимулирующую, противовирусную, витаминотерапевтическую, психотерапевтическую, физиотерапевтическую, антигомотоксикологические схемы лечения и т.д. Предусмотрены регулярные посещения личного врача акушера-гинеколога по показаниям с регулярным УЗИ- и скрининговым контролем.
В первой половине беременности мы рекомендуем пациенткам посещать акушера-гинеколога и эндокринолога два раза в месяц, во второй половине – еженедельно.
Визиты к врачам-специалистам решают сразу несколько задач: возможно провести полное клиническое обследование, индивидуально подобрать и скорректировать дозу инсулина, выбрать тактику лечения, предупредить многие осложнения диабета на поздних стадиях развития беременности, решить вопрос о возможности вынашивания беременности, предупредить угрозу прерывания беременности, выявить и лечить акушерскую патологию, исследовать состояние фетоплацентарного комплекса, выявить и предотвратить возможные патологии развития плода.
Прием у врача уролога направлен на выявление и лечение урогенитальных инфекций и сопутствующих патологий, нарушений мочеполовой системы, урологических заболеваний.
Прием врача общей практики поможет провести оценку состояния иммунитета, при наличии показаний – провести комплексную иммуномодулирующую и биостимулирующую терапию.
Тщательный медицинский контроль обеспечивает своевременное выявление различных осложнений, которые могут возникнуть в процессе беременности. Сразу же по показаниям назначается индивидуально разработанная именно для данной пациентки схема лечения.
Лечение назначается исходя из анамнеза, результатов прошлых обследований, обследования и диагностики.
2.5 Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом
Раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.
Планирование семьи у больных сахарным диабетом:
своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;
строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;
профилактика и лечение осложнений беременности;
выбор срока и метода родоразрешения;
проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:
I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.
Цели госпитализации:
1. Тщательное клиническое обследование, так как мы соглашаемся, "даем добро" на продолжение беременности.
2. Постановка акушерского и диабетического диагноза.
3. Решение вопроса о сохранении беременности.
4. Определение оптимальной дозы инсулина.
5. Проведение курса профилактического лечения: оксигенотерапия, витаминотерапия, терапия липотропными средствами.
Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.
При подозрении на скрытый сахарный диабет, а также у женщин с высоким риском сахарного диабета обследование проводят сразу после установления беременности.
Показанием для обследования служит также уровень глюкозы в плазме натощак 5,83 ммоль/л (в капиллярной крови 5 ммоль/л). Обследование проводят в два этапа. На первом этапе выявляют нарушение толерантности к глюкозе с помощью часового перорального теста на толерантность к глюкозе; на втором этапе подтверждают диагноз с помощью трехчасового теста.
1. Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы.
Методика. Пробу проводят в любое время (необязательно натощак). Беременная должна принять 50 г глюкозы внутрь в виде раствора. Через 1 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме.
Оценка результата
1) Уровень глюкозы < 7,8 ммоль/л: нарушения толерантности к глюкозе нет; при наличии факторов риска сахарного диабета повторить тест через 4 нед; в отсутствие факторов риска дальнейшее обследование не нужно.
2) Уровень глюкозы 7,8—10,6 ммоль/л: показан трехчасовой тест.
3) Уровень глюкозы > 10,6 ммоль/л: предварительный диагноз — диабет беременных; показан трехчасовой тест.
2. Трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.
Методика. Последний прием пищи за 12 ч до обследования. Утром натощак беременная должна принять 100 г глюкозы внутрь (в виде раствора). Через 1, 2 и 3 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме.
Оценка результата. Если в любых двух пробах концентрация глюкозы превышает норму , диагноз диабета беременных не вызывает сомнений.
II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина. В этот срок нарастают поздний токсикоз, появляется плацентарная недостаточность, по УЗИ определяется гипоплазия плаценты, есть возможность диабетичекой кетопатии.
III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
2.6 Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете
А. Профилактика пороков развития
1. При сахарном диабете у беременных риск пороков развития у новорожденных составляет 6—12%, тогда как при неосложненных беременностях он не превышает 3%. За последние годы перинатальная смертность от болезни гиалиновых мембран значительно снизилась, и потому пороки развития вышли на первое место среди причин перинатальной смертности при беременностях, осложненных сахарным диабетом. Наиболее часто встречающиеся пороки развития перечислены в табл. 42.4.
2. Эпидемиологические исследования показали, что риск пороков развития существенно возрастает, если на ранних стадиях беременности повышено содержание гликозилированного гемоглобина A. Следовательно, риск пороков развития прямо пропорционален степени гипергликемии. Любые мероприятия, направленные на предупреждение пороков развития, должны проводиться на самых ранних сроках беременности (начиная с 5—8 нед после последней менструации). Практически это означает, что уровень глюкозы в крови должен быть нормализован до зачатия (желаемый уровень глюкозы в крови натощак < 7,8 ммоль/л). В табл. 42.5 представлены результаты нескольких исследований, убедительно подтверждающие это правило.
3. Всех женщин детородного возраста, больных инсулинозависимым или инсулинонезависимым сахарным диабетом, нужно предупредить о возможных осложнениях беременности и рекомендовать подходящие способы контрацепции.
4. На 16—18-й неделе беременности определяют альфа-фетопротеин в сыворотке матери; на 20-й неделе проводят УЗИ плода для выявления дефектов нервной трубки и других анатомических дефектов; на 22-й неделе проводят ЭхоКГ плода (по крайней мере, в тех случаях, когда на ранних сроках беременности был повышен уровень гликозилированного гемоглобина A).
5. УЗИ полезно не только для выявления анатомических аномалий. Оно позволяет точно установить срок беременности и оценивать рост плода (путем повторных УЗИ с интервалом 6—10 нед).
Б. Профилактика макросомии.
Гипергликемия натощак (уровень глюкозы в крови > 7,2 ммоль/л) приводит к макросомии. Механизм: гипергликемия у плода приводит к гиперинсулинемия у плода приводит к ускоренный рост и отложение жира. Предотвращение гипергликемии у матери на протяжении всей беременности снижает риск макросомии. Макросомия может быть обусловлена и другими причинами, например избыточной калорийностью диеты или избыточной продукцией СТГ и факторов роста у плода.
В. Если у беременной имеются макро- или микроангиопатические осложнения сахарного диабета, может наблюдаться внутриутробная задержка развития. Она объясняется недостаточной перфузией фетоплацентарной системы. Внутриутробная задержка развития диагностируется с помощью УЗИ. При этом нередко выявляется маловодие.
3. Роды при сахарном диабете
3.1 Срок родоразрешения
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.
При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.
При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути.
Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:
Тщательная подготовка родовых путей.
1. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.
2.Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.
3. Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.
4. Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.
5. Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.
6 В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.
7.При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.
3.2 Показания к плановому кесореву сечению
До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):
- Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
