93692 (681574), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Эндоскопическая баллонная дилатация также находит широкое применение в лечении Рубцовых стриктур пищевода. Баллонный дилататор помещают в суженном сегменте в спавшемся состоянии по струне-направителю, затем нагнетают в баллон жидкость под давлением 35-60 мм рт. ст., которое удерживается в течение 1 мин.

У больных с рубцовым сужением пищевода, не связанным с ГЭРБ и не осложненным вторичным рефлюкс-эзофагитом, лечение только с помощью дилатации является вполне эффективным методом в большинстве случаев. У больных с пеитическими стриктурами пищевода или ожоговыми стриктурами, осложнившимися укорочением пищевода и рефлюкс-эзофагитом, проводится антирефлюксная терапия.

При пептических рубцовых стриктурах пищевода, связанных с рефлюксом желудочного содержимого, только медикаментозное лечение позволяет уменьшить явления эзофагита, но не устраняет сужения. В то же время, только восстановление проходимости пищевода с помощью дилатации не предотвращает рефлюкс и рецидив стеноза. Следовательно, после дилатации стенозированного сегмента пищевода необходимо консервативное антирефлюксное лечение, включающее соответствующую диету, прием антацидов и других средств, улучшающих тонус НПС, а также моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

При неэффективности дилатациоиного и медикаментозного лечения показано оперативное вмешательство. До операции производится предварительная дилатация области сужения, а если она оказывается неэффективной, осуществляется интраопераци-онная дилатация в сочетании с антирефлюксной операцией — фундопликацией по Ниссену.

Большинство рубцовых стриктур пищевода, связанных с реф-люксом, локализуются поверхностно и успешно устраняются путем дилатации и фундопликации, в результате этого сохраняется естественный хорошо функционирующий пищевод.

При трудно устранимых глубоких пептических рубцовых сужениях, локализующихся в дистальной части пищевода, субоперационная дилатация производится под визуальным контролем после мобилизации зоны сужения с преднамеренным продольным разрывом или разрезом его передней стенки. Образовавшийся дефект пищевода может быть закрыт дном желудка с фундопликацией по Ниссену. Однако более эффективным методом лечения такого сужения является закрытие дефекта и расширение просвета пищевода заплатой из стенки антрального отдела желудка на сосудистой ножке в сочетании с операцией по Ниссену. Следует отметить, что второй тип операции может быть успешно использован в лечении рубцовых сужений пищевода, вызванных ятрогенными повреждениями, после удаления доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома, липома), а также при локальных сужениях после химического ожога. У многих из этих больных ранее выполненные различные операции и дилатации были безуспешными.

При коротком пищеводе и пептической рубцовой стриктуре устранение последней путем дилатации завершается гастропластикой, заключающейся в использовании части желудка, или низведением мобилизованного до дуги аорты пищевода в сочетании с фундопликацией по Ниссену.

При инфекционных рубцовых стриктурах пищевода вначале проводится специфическое лечение, направленное на возбудителя инфекционного процесса. Дилатация должна быть отложена до разрешения воспалительного процесса, который может имитировать необратимую стриктуру.

После дилатации рубцового сужения клиническое улучшение у значительной части больных (60-75%) может продолжаться месяцы и годы, однако рецидив сужения не исключается. При использовании бужей и баллонных дилататоров не всегда удается устранить стриктуру, более того, возможны опасные осложнения, такие как разрыв пищевода и кровотечение.

Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода показано больным, у которых не наступило улучшение от консервативного лечения или возникли осложнения.

Показания к операции при рубцовом сужении пищевода:

1. Облитерация просвета пищевода.

2. Неустранимые или трудно устранимые ригидные сужения протяженностью более 5 см.

3. Необходимость частых дилатации (более одного раза в месяц).

4. Перфорация пищевода.

5. Тяжелый рефлюкс-эзофагит после дилатации и соответствующего лечения.

6. Тяжелая дисплазия слизистой и рак in situ.

7. Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный
свищ.

При рубцовом сужении пищевода вследствие химического ожога оперативное вмешательство возможно не ранее, чем через 5 мес после консервативного лечения, так как после операции может наступить стеноз соустья или оставшейся части пищевода.

Тип операции выбирается в соответствии с локализацией и протяженностью стеноза. При рубцовой стриктуре верхней и грудной части пищевода производится его полное замещение трансплантатом поперечно-ободочной или тонкой кишки на сосудистой ножке, при этом проксимальный анастомоз накладывается либо с глоткой, либо с оставшимся верхним отделом пищевода. Дистальиый конец трансплантата анастомозируется с желудком. При этом трансплантат из тонкой или толстой кишки располагается предгрудинно или в грудной полости.

При относительно редко встречающейся рубцовой стриктуре нижней части пищевода для замещения этого сегмента используется только желудок или часть его по большой кривизне, сформированная в виде трубки.

Рубцово-измененный или стенозированный пищевод предпочитают не резецировать, чтобы при этом не повредить блуждающие нервы. На уровне проксимального анастомоза с кишкой он пересекается и полностью выключается из пассажа путем прошивания дистального конца.

При сочетанных ожоговых поражениях глотки, пищевода и желудка лечебную тактику определяют применительно к возникшей клинической ситуации. При выявлении рубцового декомпенсированного стеноза пилороантралыюго отдела желудка производят резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, что позволяет предупредить рефлюкс-эзофагит, либо вначале выполняют резекцию желудка с наложением гастростомы для дальнейшего бужирования пищевода. Если полноценное расширение пищевода не удается, после резекции желудка необходимо выполнить эзофагопластику вторым этапом. При поражении всего пищевода и желудка их замена производится с помощью поперечно-ободочной кишки с формированием анастомоза между толстой и петлями тощей кишки по Ру.

Независимо от типа операции все больные в течение 9 дней получают парентеральное питание. Эитералыюе питание разрешается после рентгенологического контрольного исследования. ^ большинства больных результаты эзофаго- и гастропластики вполне удовлетворительные. Стенозы в месте анастомоза возникают крайне редко и устраняются путем дилатации.

Во время лечения больных химическими ожогами пищевода, которые явились следствием суицидальной попытки, необходима оценка психологического статуса и соответствующее лечение. При хронической депрессии ряд больных совершает повторные суицидальные попытки путем приема едких веществ. У больных, проглотивших едкие вещества в состоянии отчаяния во время трапзиторного жизненного кризиса (стресса), в течение лечения в стационаре наступает нормализация психологического статуса при моральной поддержке медперсонала, родственников и друзей, что позволяет им избавиться от проблем, которые привели к попытке самоубийства.

В отдаленные сроки — через 15-20 лет после ожога — в области рубцовой ткани функционирующего пищевода может возникнуть злокачественная опухоль. Она встречается значительно чаще у этих больных по сравнению с общей популяцией. Рецидив стриктуры в поздние сроки и невозможность ее дилатации вызывает сильные подозрения на возникновение злокачественной опухоли. В таких случаях требуется рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией, и в случае подтверждения диагноза — резекция пищевода. Возникшая карцинома в рубце пищевода кажется менее агрессивной опухолью, возможно потому, что окружена этой рубцовой тканью. Рак развивается только в функционирующем пищеводе, особенно если он был ранее дилатирован. При резекции пищевода и его замещении иногда наблюдаются опасные осложнения и даже летальные исходы. В связи с этим подобные операции должны выполняться в специализированных центрах и отделениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.

2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. — СПб, 1998.

3. Рысс Е. С, Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Ренкор, 1998.

4. Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.

Характеристики

Список файлов реферата