93672 (681561), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Предполагают, что защитный эффект периферического ожирения в определенной степени связан с усиленной продукцией подкожными адипоцитами гормона адипонектина, обладающего антидиабетическими, антиатеросклеротическими и противовоспалительными свойствами [315]. Адипонектин принимает существенное участие в регуляции чувствительности к инсулину, и введение его рекомбинантной формы способствует ослаблению гипергликемии и гиперинсулинемии у мышей с ожирением [348]. Показано, что секреция адипонектина и его содержание в крови значительно уменьшаются при ожирении и СД пропорционально массе жировой ткани [141], особенно при висцеральной форме ожирения [196], а у пациентов с избыточной массой тела по МеРе уменьшения веса тела отмечено возрастание почти в 3 раза содержания в крови адипонектина параллельно с пропорциональным возрастанием чувствительности к инсулину [146].
Различный характер метаболических и функциональных нарушений при разных типах ожирения определяется тем, что механизмы регуляции обмена липидов в отдельных жировых депомеют отчетливые особенности. Подкожные адипоциты в большей степени, чем висцеральные, способны экстрагировать из крови глюкозу и липиды, предохраняя от развития ГТЕ и гипергликемии и снижая, таким образом, риск развития ИР. В то же время, висцеральная жировая ткань характеризуется высокой липолитической активностью, она легко метаболизируется с выбросом СЖК в портальную вену и последующим усиленным синтезом ЛПОНП в печени, развитием атерогенного фенотипа ЛП и нарушений обмена глюкозы, характерных для синдрома ИР и МС. Признаки ИР выявляют примерно у 75 % пациентов с абдоминальным ожирением (ИМТ более 25 кг/м2), а уменьшение массы тела у них сопровождается повышением толерантности к глюкозе и снижением уровня инсулина. Кроме того, висцеральные адипоциты секретируют большое количество ФНО-а и ИАП-1, что способствует развитию ИР и нарушению фибринолиза. Поэтому висцеральное ожирение может являться одной из важнейших детерминант развития МС даже независимо от общего ожирения.
Влияние висцерального ожирения в сочетании с ИР на риск развития ИБС показано в исследовании с участием 185 здоровых мужчин. У 80 % обследованных с уровнем ТГ выше 2 ммоль/л и окружности талии больше 90 см обнаруживают атерогенную метаболическую триаду — гиперинсулинемию, увеличенное содержание апоВ, наличие мелких плотных частиц ЛПНП, и риск развития ИБС у этой категории больных повышен в 3,6 раза. Адипоциты подкожной жировой ткани характеризуются меньшей липолитической активностью, но предполагают, что они также принимают участие в атерогенезе и развитии ИР [174].
Значимость висцерального ожирения в развитии атеросклероза была подтверждена в проспективном исследовании, проведенном на 744 здоровых мужчинах в возрасте 42-60 лет. Установлено, что между приростом толщины интимы сонной артерии и величиной индекса, характеризующего выраженность висцерального ожирения (ЛУНК - отношение размеров талии и бедра), существует отчетливая зависимость. Так, у лиц с \УНК менее 0,91, 0,91—0,96 и более 0,96 на протяжении 4 лет наблюдения прирост толщины интимы составил соответственно 0,230, 0,255 и 0,281 мм. Это свидетельствовало о том, что накопление висцерального жира сочетается с ускоренным развитием атеросклероза [169].
Так как висцеральные адипоциты более резистентны к анти-липолитическому действию инсулина, они продолжают продуцировать жирные кислоты при ППЛ, несмотря на гиперинсулинемию. В результате в крови появляется избыток СЖК, которые попадают в печень, стимулируют продукцию глюкозы в процессе глюконеогенеза, а также приводят к снижению чувствительности рецепторов инсулина и уменьшению его связывания гепатоцитами, способствуя развитию гиперинсулинемии. Помимо этого, избыточная системная биодоступность СЖК приводит к возрастанию их содержания в скелетных мышцах и вызывает периферическую ИР с компенсаторной гиперфункцией р-клеток поджелудочной железы и последующим развитием их недостаточности.
Неоднократно подтверждено, что адипоциты висцеральной жировой ткани по сравнению с подкожной характеризуются повышенной липолитической активностью. Это является следствием более высокой экспрессии в них белка ГЧЛ, его активности и чувствительности к катехоламинам, что в совокупности определяет интенсивность катаболизма ТГ и мобилизации липидов из жировых депо. Помимо этого, в висцеральных адипоцитах отмечено преобладание (3-адренорецепторов, активирующих липолиз, над а2-адренорецепторами, которые его угнетают.
Эта зависимость установлена в исследовании, включавшем 34 мужчин с ожирением и 14 испытуемых с нормальным весом. Было показано, что увеличение массы подкожного жира сочеталось с уменьшением содержания и активности ГЧЛ, значительно сниженным липолитическим эффектом стимуляции р-адрено-рецепторов в сочетании с усиленной экспрессией и функцией а2-адренорецепторов. Сочетание этих изменений, по-видимому, и явилось причиной прогрессирующего накопления липидов в подкожном жировом депо [172].
Помимо этого, ГЧЛ висцеральных адипоцитов отличается сниженной чувствительностью к угнетающему действию инсулина. Поэтому при ППЛ сохраняется выброс из висцеральной жировой ткани СЖК, их транспортировка по воротной вене непосредственно в печень, что обусловливает усиленную продукцию апоВ-ЛП гепатоцитами, развитие ГТЕ с преобладанием изменений содержания в плазме ЛПОНП и их ремнант [148].
Аналогичные свойства характерны и для эпикардиальной жировой ткани, взятой у больных при проведении АКШ. В ней Установлен достоверно более высокий по сравнению с подкожный уровень ИЛ-1(3, ИЛ-6, МСР-1 ФНО-а (соответственно в 23, > 7 и 119 раз). Эти свойства эпикардиальной жировой ткани были отмечены независимо от ИМТ, наличия СД. Интенсивность продукции провоспалительных цитокинов в эпикардиальной жировой ткани не коррелировала с их содержанием в плазме, которое, таким образом, не является отражением выраженности локального воспаления [198].
Помимо этого, оказалось, что роль ожирения в патогенезе ИБС в большей мере определяется жирнокислотным составом жировой ткани, чем ее массой. В исследовании, включавшем 482 лиц с первым нефатальным ИМ и 482 обследованных контрольной группы, показано, что лица в верхнем квинтиле содержания п-3 али-ноленовой кислоты в жировой ткани характеризуются почти в 3 раза сниженным риском развития ИМ по сравнению с лицами в нижнем (риск по квартилям был равен соответственно 1,00; 0,80; 0,53; 0,44 и 0,37). Эта зависимость сохранялась при учете всех других факторов риска, что свидетельствует о том, что растительные жиры, богатые а-линоленовой кислотой, предупреждают развитие коронарной патологии [28].
Однако в ряде исследований было показано, что далеко не все лица с избыточным весом характеризуются ИР, как и не все больные с ИР имеют избыточный вес [98]. Установлено, что ожирение становится самостоятельным фактором риска развития ИР, МС и ИБС только в сочетании с выраженной активацией оксидантного стресса и пероксидации ЛПНП. Эти процессы тормозятся функцией ЛПВП благодаря наличию в их составе ферментов - РОМ-1, ЛХАТ и РАР-АН, обладающих антиоксидантной активностью, и потому проатерогенное действие ожирения реально проявляется только в условиях дислипидемии. Показано, что у мышей с ожирением, вызванным генетическим дефицитом продукции лептина, отсутствовали выраженные морфологические изменения в стенке аорте, у мышей с наследственной ГХЕ они занимали до 3,5 % поверхности ее грудного и брюшного отделов, а у мышей с сочетанием этих генетических нарушений было поражено более 20 % поверхности аорты. В дуге аорты объем атеросклеротических бляшек у животных с указанным сочетанием генетических нарушений был в 10 раз, содержание окисленных ЛПНП в бляшках — В 7,7, а в макрофагах бляшки — в 13 раз больше, чем у мышей с изолированным отсутствием рецепторов ЛПНП. У этих мышей также обнаруживали более высокий уровень оксидантного стресса, достоверно сниженную антиоксидантную активность ЛПВП, повышенный уровень ТГ и ХС в апоВ ЛП и ЛПВП, увеличенный в 4 раза титр антител к модифицированным ЛПНП. Перенос гена ЛХАТ этим животным с помощью аденовируса сопровождался возрастанием активности ЛХАТ на 64 %, уменьшением титра антител к модифицированным ЛПНП на 40 %, размера поражения аорты - на 42 %. Это означает, что ожирение без сопутствующих изменений, специфичных для синдрома ИР, не является фактором риска возникновения МС и атеросклероза.
В то же время, во многочисленных исследованиях показано отсутствие прямой зависимости между ожирением и ИР. По результатам более чем 1100 прямых измерений, наличие ИР установлено только у 25 % лиц с ожирением, как общим, так и абдоминальным [98]. Помимо этого, закономерное сочетание ожирения с ИР и гиперинсулинемией наблюдают только при наличии признаков системного воспаления и увеличении содержания СРП в плазме, что отмечают далеко не у всех лиц с ожирением. Поэтому чувствительность к инсулину в значительно большей степени коррелирует с содержанием СРП, чем с ИМТ или выраженностью абдоминального ожирения
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
