93391 (681371), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Об’єктом для гістологічного дослідження були шматочки міометрія, які висікалися із нижнього сегмента матки під час кесаревого розтину у 15 жінок. З них: 5 жінок без гестозу (контрольна група), у 5 – спостерігалась прееклампсія середнього ступеня важкості та у 5 – важка прееклампсія. Для гістологічного дослідження брали шматочки з центральної та парацентральної зон плаценти в 15 випадках при фізіологічних пологах (контрольна група), в 54 – середньої важкості прееклампсії та 73 – важкої прееклампсії. Шматочки тканин фіксувалися в 10,0% розчині нейтрального формаліну. Вирізані шматочки обробляли за загальноприйнятою методикою, зали-вали в парафін. Зрізи товщиною 5-7 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином. Пато-гістологічні дослідження проведено в Хмельницькому державному патогістологічному центрі України (д.мед.н. О.Г. Курик). Для електронномікроскопічного дослідження були взяті шматочки міометрія із нижнього сегмента матки у 10 жінок. Із них: 5 жінок без прееклампсії (контрольна група), 5 – з важкою прееклампсією. Фрагменти міометрія фіксували в 2,5% розчині глютар-альдегіду на фосфатному буфері (рН 7,4). Постфіксацію дослідної тканини здійснювали 1,0% розчином чотириокису осмію, після чого проводили дегідратацію в спиртах і ацетоні та заливали в суміш епону та аралтиду. Ультратонкі зрізи виготовляли за допомогою ультрамікротома УМТП-7 та контрастували уранілацетоном та цитратом свинцю і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К на збільшенні від 2400 до 10000 разів. Електронномікроскопічні дослідження проведені в лабораторії електронної мікроскопії Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачев-ського (д.мед.н., проф. К.С. Волков).Програма імунологічних досліджень включала визначення популяційного та субпопуляційного складу імунокомпетентних клітин крові методом непрямої імунофлюорисценції з використанням моноклональних антитіл фірми “Сорбент-ЛТД” (Москва) в день проведення кесарева розтину та на 2-3-тю добу після операції. Ідентифікували вміст клітин, що несуть диференціальні антигени лейкоцитів людини до кластерів диференціювання (CD) лімфоцитів – CD3⁺ (Т-лімфоцити), CD4⁺ (Т-лімфоцити хелпери/індуктори), CD8⁺ (Т-супресори/ци-тотоксичні клітини), CD16⁺ (натуральні кілери), CD22⁺ (В-клітини) в абсолютних та відносних показниках. Визначали імунорегуляторний індекс (ІРІ-CD4⁺/CD8⁺), як співвідношення хелперної та супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів. Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії в агарі за Манчіні. Цитокіни (прозапальні ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6, ФНП-б та протизапальні ІЛ-4) визначались імунофлюоресцентним методом в пг/мл, використовували тест-системи ТОО “Протеїновий контур” (Санкт-Петербург). Спосіб операції кесаревого розтину при строковому та передчасному розродженні, який використаний у роботі, розроблений на кафедрі акушерства та гінекології ФПО (П.П. Григоренко та співавт.,2001, 2002, 2003). Статистичний аналіз одержаних результатів проводили з використанням пакету прикладних програм "Microsoft Exell" з вирахуванням середньоарифметичної (М), середньоквадратичної ( д), середньої вірогідної похибки (m). Величину р (достовірність різниці) визначали за таблицею Стьюдента-Фішера, при t > 2 та р<0,05. Статистичну залежність між величинами досліджували за допомогою лінійного коефіціента кореляції (r) за Пірсоном ( Ю.В. Вороненко, В.Ф.Москаленко, 2000).

Результати досліджень та їх обговорення.Для діагностики ступеня важкості прееклампсії використовувася стандартний набір клінічних та лабораторних тестів. Достовірними ознаками зростання ступеня важкості прееклампсії є САТ, ДАТ, протеїнурія, зниження діурезу, підвищення креатиніну, сечовини, АсАТ та АлАТ (р<0,05).

Комітет з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова встановив (протокол № 19 від 17.10.2007 р.), що клінічні дослідження не суперечать основним біоетичним нормам Гельсинської декларації. Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що серед показань до кесаревого розтину у вагітних з прееклампсією основне захворювання склало 10,5% та 47,0%, а в поєднанні з іншими станами 33,8% та 11,4%. Тоді як при передчасному розродженні поєднані показання спостеріга-лись у 28,5% та 22,7%. Супутня патологія – ожиріння 47,3% та 18,8%, захворювання нирок 31,5% та 18,8%, серцево-судинні захворювання 28,8% та 13,0%. У вагітних з важкою прееклампсією, передчасно розроджених, домінували захворювання нирок – 28,6%, анемія вагітних – 17,1%, серцево-судинні захворювання –14,4% (р<0,05). Перидуральна анестезія при кесаревому розтині та доношеній вагітності з прееклампсією використана в 27,0%, а при передчасному розродженні – в 85,7%. Це давало можливість новонароджених з критичною масою вилучати без наркозної депресії. У жінок з важкою прееклампсією до 2000 г вилучено 20,6% новонароджених, до 2500 г – 20,6%. Середня маса новонароджених була нижчою на 8,6% та 27,3% (р<0,05). Порушення гемоліквородинаміки у новонароджених від матерів з прееклампсією середнього ступеня важкості спостерігались частіше в 5,9 разів, а при важкій – в 6,4 разів, ЗВУР в 3 та 4 рази, СДР в 3,2 рази (р<0,05). Для лікування респіраторних розладів у недоношених новонароджених використовували дихальні системи ВІR-3 (Швеція) та NEWPORT (США) і інфузомати (Німеччина) та екзогенні сурфактанти – куросурф (Австрія), сукрим (Україна). Із ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень були патологічні кровотечі (501-2000 мл) за рахунок гіпотонії матки. В контрольній групі рання та пізня гіпотонія матки спостерігались в 2,62%. У жінок з прееклампсією середньої важкості в 4,7 рази (12,3%) частіше, а у породілей з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) (р<0,05) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%). Тобто, чим довше пролонгується вагітність у жінок з прееклампсією, тим частіше спостерігається гіпотонія матки після кесаревого розтину.

Аналіз імунограм у вагітних з прееклампсією показав (таблиця 1) зниження лімфоцитів (на 23,37% та 28,81%), СD3⁺ (на 19,67% та 57,85%), CD4⁺ (на 52,95% та 31,38%), CD8⁺ (на 60,86% та 39,1%) (р<0,05). ІРІ підвищувався (на 17,92% та 11,30%), CD16⁺ був підвищений у жінок з важкою прееклампсією (на 48,88%) (р<0,05). Після розродження зберігається пригнічення клітинної ланки імунітету (СD3⁺, CD4⁺, CD8⁺) та підвищення CD16⁺та CD22⁺ у породілей з важкою прееклампсією (р0,05).

Таким чином, у вагітних та породілей з прееклампсією спостерігається пригнічення клітин-ного імунітету. У породілей з важкою прееклампсією в порівнянні з вагітними прогресує явище автоімунної агресії з підвищенням абсолютних показників СD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺ (р<0,05).

Таблиця 1

Показники клітинного та гуморального імунітетів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (M±m)

Показники імунограми, х109/л	Прееклампсія середньої важкості (1 гр., n=13)	Прееклампсія важка (2 гр., n=20)	Контрольна група (к. гр., n=23)	р
1	2	3	4	5
Лейкоцити	9,75±0,56	9,98±0,63	8,35±0,45	1-к < 0,05
				2-к < 0,05
Лімфоцити	1,41±0,08	1,31±0,05	1,84±0,04	1-к < 0,05
				2-к < 0,05
СD3+	0,82±0,05	0,43±0,03	1,02±0,02	1-к < 0,05
				2-к < 0,05
CD4+	0,24±0,04	0,35±0,02	0,51±0,01	1-к < 0,05
				2-к < 0,05
CD8+	0,18±0,03	0,28±0,04	0,46±0,02	1-к < 0,05
				2-к < 0,05
CD4+/CD8+	1,34±0,06	1,24±0,03	1,1±0,02	1-к < 0,05
				2-к < 0,05
CD16+	0,18±0,05	0,32±0,02	0,17±0,01	1-к > 0,05
				2-к < 0,05
CD22+	0,12±0,04	0,15±0,01	0,15±0,03	1-к > 0,05
				2-к > 0,05
CD22+, %	8,51±1,41	11,45±0,91	8,15±0,74	1-к > 0,05
				2-к < 0,05
ІgА, г/л	1,59±0,09	1,3±0,07	1,48±0,05	1-к > 0,05
				2-к < 0,05
ІgM, г/л	1,4±0,05	1,35±0,07	1,47±0,09	1-к > 0,05
				2-к > 0,05
1	2	3	4	5
ІgG, г/л	11,13±0,45	11,11±0,36	11,37±0,15	1-к > 0,05
				2-к > 0,05
ІgА+ІgM+ІgG/ CD22+	1,65±0,15	1,2±0,11	1,57±0,03	1-к > 0,05
				2-к < 0,05
ІgА/ CD22+	0,18±0,04	0,11±0,03	0,18±0,01	1-к > 0,05
				2-к < 0,05
ІgМ/ CD22+	0,16±0,05	0,11±0,03	0,18±0,02	1-к > 0,05
				2-к > 0,05
ІgG/ CD22+	1,3±0,03	0,97±0,02	1,39±0,01	1-к > 0,05

Аналіз рівнів прозапальних цитокінів у вагітних з прееклампсією показав, що ІЛ-1в зростав на 72,4% та 84,5%, ІЛ-2 на 64,1% та 77,5%, ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%, ФНП-б – на 71,6% та 82,2%. Протизапальний інтерлейкін – ІЛ-4 зростав при важкій прееклампсії на 15,3% (р<0,05) (таблиця 2).

Таблиця 2

Рівень інтерлейкінів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (М±m)

Цитокіни (пг/мл)	Групи жінок
	Контрольна 1-а (n=10)	Прееклампсія середнього ст. 2-а (n=10)	р1-2	Важка прееклампсія 3-я (n=21)	р1-3	р2-3
ІЛ-1в	37,7±1,76	136,8±2,2	<0,05	242,5±2,91	<0,05	<0,05
ІЛ-2	23,5±1,37	65,4±1,73	<0,05	104,3±2,4	<0,05	<0,05
ІЛ-6	18,3±1,92	156,2±2,8	<0,05	210,3±2,6	<0,05	<0,05
ФНП-б	24,3±1,65	85,5±1,6	<0,05	136,2±1,94	<0,05	<0,05
ІЛ-4	38,4±2,1	36,6±2,3	>0,05	45,3±1,41	<0,05	<0,05
ІЛ-2/ІЛ-4	0,61	1,78		2,30
ФНП-б/ІЛ-4	0,63	2,33		3,0

У породілей з прееклампсією спостерігається зниження ІЛ-1в на 29,2% та 58,2%, ІЛ-2 – на 50,6% та 63,2%, ІЛ-6 – на 34,2% та 49,5%, ФНП-б – на 52,6% т а66,9%, ІЛ-4 – на 19,1% та 28,1% (р<0,05).

Сумарний аналіз достовірних кореляційних зв’язків клітинного (70 коефіцієнтів кореляції) та гуморального (30 коефіцієнтів кореляції) імунітетів з інтерлейкінами показав, що у здорових вагітних та породілей спостерігається кореляційна рівновага між показниками імунної системи та інтерлейкінами в клітинній та гуморальній ланках. У вагітних з важкою прееклампсією переважає кореляційний зв’язок в клітинній ланці. Після кесаревого розтину спостерігається зниження клітинної імунної агресії. Виражена запальна реакція цитокінів на фоні пригнічення клітинної ланки імунітету у вагітних з важкою прееклампсією пов’язана з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу, де існує загроза полісистемної недостатності.

Гістологічне дослідження стінки нижнього сегмента матки у жінок з прееклампсією показа-ло порушення мікроциркуляції з пошкодженням внутрішньої та позасудинної її ланок. В просвіті судин – фібринні тромби, фіброз та вогнищевий некроз середнього та зовнішнього шарів стінок. В міометрії спостерігається міжм’язовий набряк, периваскулярні крововиливи, в міоцитах – явища альтерації. Виявлені морфологічні зміни при середній та важкій прееклампсії подібні, відрізня-ються лише за ступенем виразності.

Ультраструктура міометрія: спостерігаються деструктивно змінені міоцити з глибокими інвагінаціями ядер, просвітленням каріоплазми, гіпертрофованими ядерцями, пошкодженням органел, зміни в саркоплазмі у вигляді гомогенізації міофібрил, деструкція мітохондрій. Відмічається значний міжм’язовий набряк, руйнування структур сполучної тканини колагенових волокон. У гемокапілярах спостерігається звуження просвіту за рахунок набряку, вакуолізації цитоплазми ендотеліоцитів, нерівномірного потовщення мембрани. В ендотеліоцитах спостерігається деструкція органел, збільшення цитоплазми, ядра з інвагінацією каріолеми. Відмічається пошкодження колагенових волокон, фібробластів з деструктивними змінами в ядрі та цитоплазмі. На межі периметрія та міометрія спостерігаються фібробласти, ядра яких із інвагінаціями каріолеми; цитоплазма із численними вакуолями, лізосомами.

Таким чином, в міометрії з прееклампсією спостерігаються дистрофічні зміни як в гладком’язових волокнах, так і в елементах сполучної тканини, що є наслідком порушення трофіки, яка пов’язана із судинними розладами. Порушується структура колагенового матрикса,

внаслідок чого зменшується величина гідростатичного тиску в судинах міометрія з набряком інтерстиційного простору.

Стан фетоплацентарного комплексу в залежності від ступеня важкості прееклампсії вивчався за даними КТГ, де оцінка знижувалась на 24,3% та 34,4% (р<0,05). Біофізичний профіль в межах 5-4 балів склав 11,1% та 32,8%, що вказує на прогресуючий дистрес плода (р<0,05). Аналіз показників доплерометрії показав, що у вагітних з прееклампсією ІР артерії пуповини зростав відповідно на 23,37% та 28,32% (р<0,05), ПІ зростав на 23,5% та 25,2%, С/Д – на 23,02% та 23,63% (р<0,05). В середній мозковій артерії навпаки, ІР знижувався на 30,96% та 26,2%, ПІ – на 19,05% та 23,23%, С/Д – на 10,43% та 7,66% (р<0,05), ЦПВ – на 46,48% та 45,08%,(р<0,05)

Результати ультразвукової плацентографії показали, що у жінок з важкою прееклампсією третій ступінь зрілості плаценти спостерігався в 80,0% випадків при терміні вагітності 34,2±1,8 тижня.

Аналіз патогістологічних даних послідів показав, що при прееклампсії спостерігались незрілі проміжні ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір (88,8% та 89,0%), звуження міжворсинчастого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхімі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05).

Таким чином, виявлено пряму залежність показників КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії, плацентографії з морфологічними змінами в плаценті в залежності від ступеня важкості прееклампсії.

Для визначення особливостей гомеостазу та гемостазу у жінок з прееклампсією в роботі використано розроблений в клініці спосіб кесаревого розтину. Суть способу включає інтерспінальну лапаротомію; розтин матки при сформованій або згладженій шийці виконують на рівні верхнього краю міхурової складки, а при відкритій шийці матки – на рівні контракційного кільця, так, щоб кути розрізу на матці знаходились на відстані 3-4 см від проекції круглих матко-вих зв’язок (практично безсудинна зона). Після вилучення плода матку зашивають безперервним однорядним кушнірським швом, з перитонізацією міхурово-матковою складкою, однією ниткою (вікріл).

Відновлення передньої черевної стінки проводиться пошарово безперервним швом (вікріл, капрофіл). Інтраопераційна антибіотикопрофілактика не проводилась. Час оперативного втручан-ня складає 25±2,0 хв., крововтрата 220±10,0 – 320±25,0 мл.

Проведені дослідження показали, що у вагітних з прееклампсією середнього та важкого ступеня показники червоної крові та ОЦК знаходились на рівні контрольної групи (р>0,05).

Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією (на 5-6 добу) показники гемоглобіну знижувались на 13,9% та 18,6%, еритроцити – на 10,3% та 10,3%, ОЦЕ – на 9,5% та 15,8% (р0,05). При важкій прееклампсії ОЦК знизилось на 13,0%, ОЦП – на 11,4%, гематокрит – на 14,0% (р0,05).

Таким чином, у породілей з важкою прееклампсією спостерігається анемія та гіповолемія, яка потребує корекції.

Аналіз системи гемостазу у вагітних з прееклампсією показав, що рівень тромбоцитів знижувався на 16,5% та 22,16% (р<0,05). Фібриноген В був позитивний частіше в 5,75 та 4,29 рази, етаноловий тест в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищувався на 18,9% та 30,16% (р<0,05), АЧТЧ скоротився на 17,4% та 30,7% (р<0,05). Після розродження (5-7 доба) спостерігалась нормалізація системи гемостазу, особливо у породілей з важкою прееклампсією (час згортання крові знизився на 71,0%, АЧТЧ подовжувався на 26,1% – до 35,5±0,55 сек) (р<0,05).

Таким чином, у породілей з прееклампсією після розродження протягом 5-7 діб спостерігається регрес ДВЗ-синдрому з нормалізацією гемостазу. Досліджувалась система гемостазу після кесаревого розтину через 2-3 години після переливання свіжої замороженої плазми (250-500 мл) у 60 випадках, рефортану (500 мл) у 42 та гелофузину (500 мл) у 25 породілей з прееклампсією. При використанні рефортану (по відношенню до плазми) рівень тромбоцитів знизився на 13,5%, позитивний фібриноген В зустрічався частіше в 1,45 раза, а етаноловий тест в 1,51 раза частіше. Час згортання крові знизився на 27,3%, АЧТЧ подовжився на 22,0% (р0,05).

Таким чином, використання розчинів ГЕК для лікування прееклампсії на фоні хронічного ДВЗ-синдрому та явищами ендотеліозу обгрунтовано до розродження. Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією, де спостерігаються ознаки коагулопатії, більш ефективним є викорис-тання гелофузину, який не впливає на показники гемостазу при адекватному відновленні ОЦК.

Таким чином, використання сучасної технології кесаревого розтину, превінтивна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією дає можливість профілактувати ранню та пізню гіпотонію матки. При появі коагулопатичної кровотечі розроблено комплекс лікувальних заходів, які дозволяють запобігти материнській летальності.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання – визначення патогенетичних механізмів ранньої та пізньої гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Розроблені профілактичні та лікувальні заходи.

1. Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%) частіше, а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контрольною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%).

2. У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р<0,05) (СD3⁺ знижувались на 19,67% та 57,85%; СD4⁺ на 52,96% та 31,38%; СD8⁺ на 60,8% та 39,1%; СD16⁺ підвищувався при важкій прееклампсії на 46,88%). Спостерігалось значне підвищення рівня прозапальних цитокінів (р<0,05), (ІЛ-1в на 72,4% та 84,5%; ІЛ-2 – на 54,1% та 77,5%; ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%; ФНП-б – на 71,6% та 82,2%), яке обумовлене автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу.

3. Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов’язано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колагенового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу.

4. У жінок з прееклампсією спостерігаються патоморфологічні зміни в плаценті – незрілі ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи (88,8% та 88,9%), звуження міжворсинчатого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхимі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05). Усі ці зміни об’єктивно відображають показники КТГ – які знижуються на 24,3% та 34,4%; дані біофізичного профілю – прогресуючий дистрес плода; доплерометрії (підвищення ІР,ПІ,С/Д в пуповинній артерії та зниження в середній мозковій артерії) та плацентографії(третя ступінь зрілості плаценти – 80,0% при важкій прееклампсії в терміні вагітності 34,2±1,8 тижня).

5. У вагітних з прееклампсією прогресує хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції (тромбоцити знижуються на 16,6% та 22,16%; позитивний фібриноген В виявляється частіше – в 5,75 та 4,29 рази; позитивний етаноловий тест зустрічається частіше в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищується на 18,9% та 30,16%, скорочується АЧТЧ на 17,4% та 30,7%) та гіповолемії у породіль з важкою прееклампсією (зниження гемоглобіну на 18,6%, еритроцитів – на 10,0%, ОЦК – на 13,0%, ОЦЕ – на 15,8%, ОЦП – на 11,4%, гематокриту – на 14,0%). Використання рефортану у вагітних з прееклампсією посилює гемодилюцію з віднов-ленням мікроциркуляції, у породілей при появі коагулопатії (час згортання крові > 7 хв, АЧТЧ > 42-45 сек) протипоказано. При патологічній крововтраті плазмозамінником вибору є гелофузин, який не пригнічує згортання крові, адекватно відновлює ОЦК.

6. Розроблені заходи інтраопераційної профілактики та лікування ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією, розроджених сучасними технологіями кесаревого розтину, дають можливість сут-тєво знизити патологічну крововтрату і є резервом зниження материнських втрат.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Розродження жінок з прееклампсією за показаннями з боку матері та плода проводиться раціональним способом кесаревого розтину (патенти 36075А; 43612А; 50317А П.П. Григоренко та співавт., 2001, 2002, 2003). У вагітних з важкою прееклампсією та ознаками порушення мозкового кровообігу доопераційна підготовка проводиться на протязі 2-3 годин з подальшим оперативним розродженням.

Інтраопераційна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з важкою прееклампсією включає: 1.Свіжу заморожену плазму 250-500 мл. 2. Рефортан 500 мл (до 20 мл/кг маси на добу). 3. Контри-кал 30-50 тис. 4. Етамзилат (діцинон 12,5% 2,0) 16-20 мл.

Після кесаревого розтину:1. Лікарський нагляд протягом 2-4 годин (контроль гемодина-міки, діурезу, стану матки) з подальшим інтенсивним спостереженням на протязі 1-2 діб. 2.Дозо-ване введення окситоцину 1,0 (5 од) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (16-18 крап/ хв). 3. При ознаках гіпотонії матки підвищення дози утеротоніків (окситоцин 4-5 мл (20-25 од)) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрія до 30 крап/хв. 4. Зовнішній масаж матки. 5. Внут-рішнє вагінальне дослідження (при наявності згортків у порожнині матки – пальцеве або істру-ментальне видалення, ватномарлевий тампон з ефіром в порожнину матки (по типу кюретажа), потім в заднє склепіння. Якщо протягом 40-50 хвилин від консервативних заходів немає ефекту (крововтрата в межах 1200-1500 мл), проводиться релапаротомія під контролем проби Лі-Уайта. Якщо кров згортається, достатньо провести суправагінальну ампутацію матки без придатків з дренуванням черевної порожнини (задній дугласів простір), а якщо кров не згортається – просту екстирпацію матки без придатків незалежно від крововтрати.

При ознаках ДВЗ-синдрому – кровотечі з параметріїв, яка не зупиняється при використанні гемостатичної губки, проводиться перев’язка внутрішніх клубових артерій з подальшим дренуван-ням черевної порожнини для контролю гемостазу. Оперативне втручання контролюється показ-никами гемостазу (час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, тромбоцитів, АЧТЧ та ін.). Лікування ДВЗ-синдрому включає: 1. Свіжу заморожену плазму 1000-3000 мл (10-20 мл/кг маси, загальний білок крові не нижче 50 г/л). 2. Кріопреципітат 4-6 доз (фактори І, VII, VIII, VIII-фВ (Віллебранда), ХІІІ та фібронектин). 3. Сандостатин (аналог гормону соматостатину) блокує синтез серотоніну та панкреатичних протеаз, стимулює судиннотромбо-цитарний гемостаз (1 мл – 50-100 мкг синтетичного октапептиду). На 200 мл 0,9% хлориду натрію 2 мл сандостатину внутрішньовенно, повторити через 6-8 годин при порушенні згортання крові. 4. Гелофузин 20-150 мл/кг маси на добу (рефортан при масивних крововтратах протипоказаний). 5. Етамзилат – 20 мл внутрішньовенно, повторне введення через 4-6 годин (підсилює адгезивність та агрегацію тромбоцитів). 6. Контрикал 100 тис/год під контролем проби Лі-Уайта (добова доза до 2 г). 7. Ново-Севен (рекомбінантний людський VII фактор (конвертин) – 120 КМО/флакон, 2,4 мг+3,4 мл води для ін’єкцій, внутрішньовенно за 2-5 хвилини, кожних 2 години до згорання крові (проба Лі-Уайта та АЧТЧ). 8. Гемотрансфузія (еритроцитарна маса 0-3 доби заготовки), відмиті еритроцити при дефіциті ОЦК 30,0-35,0% (крововтрата >1500 мл, Нв <70 г/л). 9. ПАМБА (параамінометил бензойна кислота 5 мл – 50 мг), інгібітор фібринолізу, внутрішньовенно 10 мл (100 мг). Повторне введення через 2-3 години під контролем проби Лі-Уайта. 10. Тромбо-концентрат – тромбоцити в крові 100-50х10⁹/л. Цільна кров при IV ст. геморагічного шоку (повне незгортання крові) посилює поліорганну недостатність за рахунок гемолізу еритроцитів за межами судинного русла. Компонентна гемотрансфузія повинна складати в співвідношенні плазми до еритроцитів 3:1 (В.И. Воробьев и соавт., 2000; А.Д. Макацария и соавт., 2002).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Богачов Е.І., Григоренко А.П. Особливості гомеостазу у жінок з прееклампсією при опера-тивному розродженні // Biomedical and Biosocial Antropology. – 2004. – № 3. – С.12-14 (авто-ром проведено збір матеріалу, узагальнення результатів).

2. Григоренко П.П., Богачов Е.І. Ефективність плазмозамінників при відновленні крововтрати у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Вісник наукових досліджень. – 2005. – № 1. – С.67-68 (автором проведено обстеження хворих та оцінка результатів).

3. Григоренко П.П., Богачов Е.І., Григоренко А.П. Вплив прееклампсії у вагітних жінок на стан внутрішньоутробного плода // Вісник Вінницького національного університету ім.

М.І. Пирогова. – 2005. – № 2 (9). – С.246-249 (автором проведено обстеження хворих та оцінка результатів, підготовка до друку).

1. Григоренко П.П., Богачов Е.І., Григоренко А.П. Стан імунної системи у вагітних та породілей з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – № 1. – С.79-82 (автором проведено забір матеріалу, статистична оброб-ка даних, узагальнення).

2. Богачов Е.І., Григоренко П.П., Григоренко А.П. Клініко-діагностичне значення інтерлейкінів у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2006. – № 2 (6). – С.48-51 (автором проведено аналіз літератури, підбір хворих, статистична обробка даних, підготовка до друку).

3. Богачов Е.І. Особливості гістологічної структури міометрія у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Вісник наукових досліджень. – 2006. – № 2. – С.39-42.

4. Ультраструктурні зміни в міометрії у вагітних жінок з важкою прееклампсією, розроджених кесаревим розтином / Е.І. Богачов, К.С. Волков, О.Г. Курик, П.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський // Вісник морфології. – 2007. – № 1 (13). – С.56-60 (автором проведено забір та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

5. Деклараційний патент на корисну модель 9203 Україна МПК А61В17/00 Спосіб діагнос-тики спроможності рубця на матці після кесарева розтину у жінок з природнім розрод-женням / П.П. Григоренко, А.Г. Ропотан, А.Ф. Якубовський, А.П. Григоренко, Е.І. Богачов (Україна) № 200501568, заявлено 21.02.2005, опубліковано 15.09.2005. – Бюл.№ 9. – 2 с. (автору належить основна ідея, клінічні спостереження).

6. Особенности плазмозамещающей терапии у женщин с тяжелой преэклампсией родоразрешенных кесаревым сечением / А.Ф. Якубовский, П.П. Григоренко, Э.И. Богачов, А.П. Григоренко // Тр. Крымского медицинского университета им. С.И.Георгиевского. –2005. – Т.141, ч.2. – С.187 (автором проведено аналіз результатів, підготовка до друку).

7. Профілактика ранніх та пізніх ускладнень при плановому та ургентному кесаревому розтині / П.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський, А.П. Григоренко, Е.І. Богачов, О.П. Засад-нюк // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2006. – С.154-157. (автором здійснено впровадження розробленого способу кесаревого розтину та оцінку його ефективності).

8. Кесарів розтин у жінок з важкими пізніми гестозами, профілактика ускладнень / П.П. Гри-горенко, Е.І. Богачов, А.П. Григоренко, А.Г. Ропотан, А.Ф. Якубовський // Метод. рекомен-дації.–Хмельницький, 2006. – 16 с (автором проведено збір матеріалу, підготовка до друку).

9. Богачов Е.І. Особливості кореляційної залежності імуноцитокінового статусу у жінок з важкою прееклампсією // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. –Київ, 2007. – С.56-61.

АНОТАЦІЯ

Богачов Е.І. Прогноз та профілактика маткових кровотеч у жінок з прееклампсією при оперативному розродженні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пи-рогова МОЗ України, Вінниця, 2008.

Дисертаційна робота присвячена визначенню патогенетичних механізмів гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Виявлено, що у жінок та породілей з прееклампсією спостерігається пригнічення клітинної ланки імунітету на фоні вираженої загальної реакції цитокінів, пов’язане з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу. Встановлено гістологічними та електронномікроскопічними дослідженнями дистрофічні зміни як в гладком’язових волокнах міометрія, так і в елементах сполучної тканини з судинними розладами (ендотеліоз). Порушується структура колагенового матрикса із зниженням величини гідростатич-ного тиску в судинах міометрія з набряком інтерстиційного простору. Формується дистрес плода на фоні фетоплацентарної недостатності з порушенням гомеостазу та гемостазу по типу прогресу-ючого хронічного ДВЗ-синдрому з явищами гіперкоагуляції. Доведено, що гіпотонія матки у по-роділей, розроджених кесаревим розтином, спостерігається в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності (20,3%) в порівнянні з передчасним розродженням (11,4%). Використано сучасну технологію кесаревого розтину та розроблено превентивну профілактику ранньої і пізньої гіпо-тонії матки, при появі коагулопатичної кровотечі впроваджено комплекс лікувальних заходів, що дало можливість запобігти материнській летальності.

Ключові слова: вагітність, прееклампсія, кесарів розтин, гіпотонічні маткові кровотечі, патогенез, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Богачов Э.И. Прогноз и профилактика маточных кровотечений у женщин с пре-эклампсией при оперативном родоразрешении. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2008.

Диссертация посвящена проблеме патогенеза развития гипотонических маточных кровотечений у родильниц с преэклампсией после кесарева сечения, особенностям диагно-стических критериев и рационального выбора, анатомически обоснованного метода кесарева сече-ния в нижнем сегменте, с минимизацией шовного материала, сокращения времени операции и кровопотери, рациональному выбору патогенетически обоснованного комплекса превентивной профилактики гипотонии матки при появлении коагулопатического кровотечения. Внедрен комп-лекс лечебных мероприятий с учетом изменений иммуноцитокиновых взаимоотношений, гистоло-гических и ультраструктурных изменений в миометрии и сосудистой системе, развивающегося прогрессирующего дистресса плода с выраженной фетоплацентарной недостаточностью, с нару-шением гомеостаза и гемостаза.

Проведено клинико-статистическое обследование 282 беременных, родоразрешенных абдоминально. Из них 64 случая преэклампсии средней тяжести и 104 с тяжелой преэклампсией, 114 – контрольной группы. Исследования включали изучения клеточного и гуморального иммунитетов до и после родоразрешения, цитокинового профиля, гисто- и ультраструктурные изменения миометрия, сосудистой системы матки и плаценты, состояние красной крови и ОЦК, ОЦП, ОЦЭ, показателей сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного гемостаза.

Установлено, что у беременных и родильниц с преэклампсией наблюдается угнетение клеточного иммунитета. У родильниц с тяжелой преэклампсией прогрессирует явление ауто-иммунной агрессии с увеличением абсолютных показателей СD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, резкое увеличение провоспалительных цитокинов ІЛ-1в (в 2,78 и 4,43 раза), ІЛ-2 (в 2,78 и 4,43 раза), ІЛ-6 (в 8,53 и 11,49 раз) и ФНО-б (в3,51 и 5,6 раз). У беременных с тяжелой преэклампсией между показателями клеточного иммунитета и интерлейкинами превалирует корреляционная связь в клеточном звене, что усиливает явление эндотоксикоза.

Гистологическое исследование миометрия нижнего сегмента матки показало нарушение микроциркуляции с повреждением капиллярных сосудов. В просвете сосудов фибринные тромбы и некроз среднего и наружного слоев стенок. В миометрии межмышечный отек, периваскулярные кровоизлияния, в миоцитах явления альтерации. При ультраструктурном исследовании наблюда-ется деструктивное изменение миоцитов, в гемокапиллярах сужение просвета, вакуолизация цито-плазмы, деструкция органелл, ядра с инвагинацией кариолемы в эндотелиоцитах (эндотелиоз). Отмечается повреждение коллагеновых волокон, фибробластов с деструкцией ядерной суб-станции. Нарушается структура коллагенового матрикса в сосудах миометрия с дефицитом гидро-статического давления и отеком интерстициального пространства. Наблюдается выраженная фетоплацентарная недостаточность с прогрессированием дистресс плода, СЗРП, нарушение показателей красной крови и ОЦК. В системе гемостаза наблюдается тромбопения, прогрес-сирующий хронический ДВС-синдром с явлениями гиперкоагуляции. Время свертывания цельной крови возрастает на 18,9% и 30,16%, АЧТЧ укорачивается на 17,4% и 30,7%. После родоразрешения на протяжении 5-7 суток наблюдается регресс ДВС-синдрома.

Показано высокий лечебный эффект рефортана у беременных с преэклампсией, наступает нормализация микроциркуляции и эффект гемодиллюции. У родильниц с нарушением гемостаза рефортан противопоказан, с большим эффектом показано применение гелофузина, так как он не влияет на показатели гемостаза и адекватно восстанавливает ОЦК. Разработанный комплекс про-филактических и лечебных мероприятий позволил предупредить материнскую летальность.

Ключевые слова: беременность, преэклампсия, кесарево сечение, гипотонические маточные кровотечения, патогенез, диагностика, лечение.

SUMMARY

Bogachov E.I. The prognosis and prophylaxis uterine bleedings at women with preeclampsia at operative delivery. – Manuscript.

The thesis for scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. Vinnitsa National Medical University named after N.I.Pirogov, Ukraine, Vinnitsa, 2008.

The thesis is dedicated to studying the pathogenetic mechanisms of a hypotonia of a uterus at women with preeclampsia at operative delivery.

It is taped, that at pregnant women with a preeclampsia depressing cellular immunodefence against the expressed inflammatory response of the cytokines bound to autoimmune responses and appearances of an endotoxicosis is observed. It is erected histological and electron microscopic examinations dystrophic modifications both in unstriated fibers of a myometrium, and in devices of a connective tissue with vascular disorders (endotheliosis). The structure of a collagen matrix with decrease of magnitude of hydrostatic pressure in a myometrium vessel with an edema of intersticial space is broken. The distress of a fetus against of a fetoplacental insufficiency with disturbance of a homeostasis and a hemostasis as progressive the DIC-syndrome (disseminated intravascular clotting syndrome) with appearances of a hypercoagulation is shaped. It is proved, that the hypotension of a uterus at parturient women after cesarean delivery is observed in 1,75 times more often at term pregnancy (20,3 %) in comparison with premature birth (11,4 %). The contemporary method of cesarean delivery is used and preventive prophylaxis of an early and late hypotonia of a uterus is developed, at presence coagulopathy bleedings the complex of medical actions that has enabled is implanted to notify a maternal mortality.

Key words: pregnancy, preeclampsia, cesarean delivery, hypotonic bleeding of a uterus, pathogenesis, diagnostics, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне згортання

ОЦК – об’єм циркулюючої крові

АЧТЧ – активований частковий тромбіновий час

ПІ – пульсацій індекс

ІР – індекс резистентності

С/Д – систоло-диастолічне співвідношення

ЦПВ – церебро-плацентарне відношення

САТ – систолічний артеріальний тиск

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск

CD – кластери диференційовки

CD3⁺ – Т-лімфоцити

CD4⁺ – Т-лімфоцити хелпери/індуктори

CD8⁺ – Т-лімфоцити супресори/цитотоксичні клітини

CD16⁺ – натуральні кілери

CD22⁺ – В-клітини

ІРІ – імунорегуляторний індекс

IgA – імуноглобулін А

IgM – імуноглобулін М

IgG – імуноглобулін G

ІЛ-1в – інтерлейкін-1в

ІЛ-2 – інтерлейкін-2

ІЛ-6 – інтерлейкін-6

ФНП-б – фактор некрозу пухлин-б

ІЛ-4 – інтерлейкін-4

ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку

КТГ – кардіотокографія

Характеристики

Список файлов реферата