93271 (681294), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Данные ангиографии при врожденных ложных суставах свидетельствуют о наличии генерализованной гипоплазии кровеносных сосудов и недостаточности коллатеральных анастомозов при этом врожденном пороке. Мы выявили недоразвитие капилляров, неодинаковый диаметр сосудов, малое количество сосудов в области ложного сустава, иногда не обнаруживалась a. tibialis anterior, капиллярная сеть деформирована, местами капилляры сливаются, теряя свою форму, некоторые имеют резкую извилистость, кровоток замедлен. При отсутствии лечения очень скоро появляются вторичные изменения. Из-за укорочения голени возникает наклон таза, искривление позвоночника, артрозные изменения и др.
Лечение врожденных ложных суставов является сложной проблемой в детской ортопедии. Прогноз не определен, методов лечения много. В раннем детстве возможно проведение консервативного лечения – редрессация голени для исправления ее кривизны и наложение гипсовой повязки после редрессации. Но таким способом редко ликвидируется ложный сустав. Его устранение обычно достигается хирургическим способом и то не всегда.
Оперативные методы разделяют на три группы: 1-я – использование малоберцовой кости в качестве аутотрансплантата. Ее фиксируют интрамедуллярно или по типу накладного трансплантата на большеберцовую кость на уровне ложного сустава. Предварительно склерозированные концы tibiae резецируют, костномозговые каналы вскрывают; 2-я – использование передвижного трансплантата, выпиленного из проксимального конца большеберцовой кости. Трансплантат передвигается на область ложного сустава – метод Хахутова, Lexer и McFarland;
3-я – после резекции склерозированных концов сопоставляют большеберцовую кость и фиксируют ее металлическим гвоздем. Производят остеотомию малоберцовой, иногда с резекцией ее в пределах 1,5–2 см. Резецированный участок кости размельчают и используют в качестве аутощебенки, иногда сочетают фиксацию фрагментов металлическими стержнем с использованием размельченной гомокости. Но даже хирургическое лечение не всегда дает желанный результат – наступает рецидив. Положительные результаты составляют 40–70%. Иногда после многократных попыток устранить ложный сустав, лечение кончается ампутацией и протезированием.
Большинство авторов ратуют за ранние хирургические вмешательства, но Camurati считает, что ранее 6 лет операцию по поводу врожденного ложного сустава делать не следует. Henderson – за оперативное вмешательство в раннем детском возрасте. Если оно было безуспешным, вторую операцию еле– " дует делать уже в подростковом периоде. Мы полагаем, что рационально устранять псевдартроз как можно раньше, начиная с 3-летнего возраста. При неуспехе, оперативные вмешательства могут быть повторены. Они препятствуют возникновению вторичных тяжелых изменений, искривлению голени, порочной установке стопы и т.д., а при успехе лечения – голень начинает развиваться нормально.
При укорочении после операции показано ношение ортопедической обуви, до операции – тутор и ортопедическую обувь, компенсирующие укорочение конечности.
McElvenny предлагает вместе с использованием костных трансплантатов при лечении ложного сустава отделять утолщенную надкостницу и даже иссекать ее, так как она становится препятствием для сращения фрагментов кости и, как правило, спаяна с мышцами. Мышцы мобилизуют путем отделения их от надкостницы и от подкожной клетчатки, что улучшает кровообращение в области ложного сустава.
В практике применялись методы Henderson и Campbell, состоящие в двойной фиксации фрагментов большеберцовой кости – внутренней и наружной кортикальной пластинкой tibiae, но предпочтение долгие годы отдавали методу Boyd. Эта операция состоит из вскрытия костномозговых каналов каждого из фрагментов большеберцовой кости, иссечения их склерозированных концов, сопоставления их и фиксация одной или двумя металлическими пластинками, укрепленными 4 винтами – выше и ниже места ложного сустава. Между фрагментами tibiae укладывают костную аутошебенку. Малоберцовая кость остеотомируется, если она без дефекта, на уровне ложного сустава. Вместо металлических пластинок можно применять и костные для фиксации фрагментов большеберцовой кости. Пластинки берутся из этой же кости выше и ниже ложного сустава с ее наружной и внутренней поверхности; у маленьких детей – из метафизарной зоны. Если есть необходимость, то удлиняется ахиллово сухожилие.
После костнопластической операции гипсовую повязку накладывают на всю ногу до паховой области сроком не менее, чем на 4–6 месяцев. После сращения концов tibiae и перестройки трансплантатов винты извлекают. Затем назначают тутор и умеренную нагрузку на ногу. Полную нагрузку разрешают только после того, как восстановится костномозговой канал через весь диафиз tibiae, включая и место бывшего ложного сустава. Ношение тутора необходимо для предотвращения искривления tibiae, которое часто возникает даже после ликвидации ложного сустава. Основанием для снятия гипсовой повязки являются данные рентгенологического исследования, свидетельствующие о том, что в месте ложного сустава наступило костное сращение и восстановление костномозгового канала большеберцовой кости на всем ее протяжении.
Sofield предлагает сопоставлять фрагменты большеберцовой кости путем Z-образной резекции в области ложного сустава, иссекая проксимальный конец на 7 г диаметра, отступя ниже ростковой зоны проксимального эпифиза на 3,5–4 см и иссекая на 7 г диаметра дистальный фрагмент, отступя на 3,5–4 см выше ростковой зоны дистального эпифиза. Обе половины костей помещают в костный банк. Во II этапе операции оба конца перемещают: проксимальный укладывают внизу, дистальный – вверху. Если после их сдвига остается пространство, его заполняют консервированной гомокостью. Эта операция аналогична методу Ш.Д. Хахутова и отличается лишь двухэтапностью.
Есть и другие способы устранения ложного сустава большеберцовой кости: декортикация и аутотрансплан-тат в месте перелома, применение аутотрансплантата на ножке, фиксация фрагментов металлическим гвоздем с дополнительной муфтой из гомокости и др.
В последние годы относительно лечения ложных суставов тактика ортопедов и хирургов коренным образом изменилась. На первый план стали выдвигаться компрессионный и дистрационный методы лечения ложных суставов, в том числе врожденных, с помощью аппаратов Илизарова или Гудушаури. Наш опыт в этом отношении подтверждает правильность избранного направления. Использование чрескостного дистракционно-компрессионного аппарата позволяет не только устранить ложный сустав, но также осуществить выравнивание длины конечности либо за счет растяжения ростковых зон, либо за счет растяжения кости по длиннику после остеотомии большеберцовой кости и резекции склерозированных участков ее в области ложного сустава.
Что является причинами неудач при лечении псевдартрозов голени? Это неустранение углового смещения фрагментов большеберцовой кости, местные трофические расстройства, неправильно выбранный метод лечения, короткий срок фиксации гипсовой повязкой после операции и др. При устранении этих причин благоприятный исход достижим.
Любая костнопластическая операция, сделанная для устранения ложного сустава голени, требует длительной фиксации конечности не менее 4–6 месяцев, затем назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Ампутация голени показана лишь в исключительных случаях, после многократных неудачных операций, при резком недоразвитии и укорочении голени, превышающем 10 см, с порочной установкой стопы.
Врожденное недоразвитие малоберцовой кости встречается в 3 раза чаще, чем недоразвитие бедренной. У 30% больных этот порок двусторонний. Первым описал это уродство в 1873 г. Volkmann, поэтому сочетание гипоплазии малоберцовой кости с вальгусным искривлением стопы именуют болезнью Volkmann. Позднее Mastrogastino описал подобную деформацию и назвал ее ectromelia monosegmentaria decperone.
Существует несколько классификаций врожденных пороков развития малоберцовой кости. Freund делит дефекты малоберцовой кости на следующие группы: 1-я – полное отсутствие малоберцовой кости; 2-я – частичное недоразвитие за счет отсутствия проксимальных или дистальных ее концов, либо за счет недоразвития диафиза малоберцовой кости; 3-я – гипоплазия малоберцовой кости с сохранением всех ее частей.
Coventry и Johnson делят пороки малоберцовой кости также на 3 типа: 1-й – одностороннее частичное отсутствие малоберцовой кости различной степени без искривления или с небольшим искривлением большеберцовой кости. Конечность при этом типе укорочена, но деформации стопы нет или она невелика; 2-й – одностороннее полное или почти полное отсутствие малоберцовой кости. Большеберцовая при этом дугообразно искривлена кпереди в средней или нижней трети. Эквиновальгусная деформация стопы с недоразвитием или отсутствием костей по наружному лучу. Конечность при этом типе укорочена не только за счет голени, но и за счет недоразвития бедра; 3-й – сочетающий в себе черты 1-го и 2-го типов или является двусторонним пороком, сочетающимся с другими аномалиями развития конечностей. Прогноз при 2-м и 3-м типах менее благоприятен.
Клиника. При врожденном недоразвитии малоберцовой кости характерно укорочение голени на пораженной стороне, ее искривление, вальгусное отклонение стопы. Стопа обычно плосковальгусная, трудно поддающаяся коррекции из-за резкого укорочения и напряжения малоберцовых мышц. Стопа недоразвита, чаще всего трех- или четырехпалая, установлена в положении стойкой подошвенной флексии. С возрастом деформация прогрессирует. Большеберцовая кость укорочена, утолщена и искривлена кпереди. При полном отсутствии малоберцовой кости мягкие ткани по наружной поверхности голени укорочены, мышцы недоразвиты, здесь возникает контрактура, при этом стопа как бы подтягивается к наружной части голени. Иногда на месте отсутствующей малоберцовой кости образуется фиброзный тяж.
Б. Бойчев указывает, что при этом пороке может отсутствовать крестовидная связка в коленном суставе, наружный мениск. Наружные мыщелки бедренной и большеберцовой кости оказываются уменьшенными в размерах и не имеют обычной формы. Иногда отсутствует надколенник.
Тяжелые изменения наступают в голеностопном суставе, возникают вывихи и подвывихи таранной кости кнаружи. Иногда она может отсутствовать и тогда большеберцовая кость соединяется прямо с пяточной. Наблюдается недоразвитие IV и V пальцев, плюсневых и кубовидной костей, иногда они могут тоже отсутствовать. Отмечается задержка ядер окостенения и в других костях стопы.
Пользуясь рентгенографическими данными следует учитывать, что в раннем детском возрасте при пороках развития малоберцовой кости ее оссификация может быть замедлена и на снимке кость не видна. Поэтому точно установить наличие или отсутствие костей голени можно лишь после 5-летнего возраста ребенка. Отсутствие малоберцовой кости в редких случаях может сочетаться с отсутствием большеберцовой, тогда стопа в виде рудимента оказывается соединенной непосредственно с бедром, обычно тоже недоразвитым. При таком типе уродства показана ампутация стопы с последующим протезированием.
Лечение. Выбор лечения зависит от степени недоразвития малоберцовой кости. Начинать лечение следует с первых недель жизни ребенка: редрессации, корригирующие повязки, хотя Б. Бойчев рекомендует начинать лечение с 2 лет. В более старшем возрасте показано хирургическое вмешательство – удлинение контрагированной мускулатуры по наружной стороне голеностопного сустава и костнопластическая операция по восполнению недостающего фрагмента малоберцовой кости. При полном ее недоразвитии операция сводится к корригирующей остеотомии большеберцовой кости и коррекции положения стопы. Следует отметить, что порочная установка стопы склонна к рецидивам, поэтому больным на длительный срок после операции нужно назначать съемные эмалитиновые тутора или шины, фиксирующие стопу в правильном положении. При укорочении назначают ортопедическую обувь е компенсацией укорочения.
При нестабильности коленного сустава иногда прибегают к его артродезированию. При укорочении голени показано ее удлинение путем дистракции большеберцовой кости с помощью аппарата Илизарова.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
