93231 (681266), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты IX-X). Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Форма сердца в норме, тень аорты не расширена, тень средостения в норме.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (IX-X сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 18.11.09.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 18.11.09.

Выявляется большое количество Грам(+) пневмококков .

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 17.11.09.

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

ЧСС - 85 в мин.;

P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. P_{I, II} P_{v 6} уширен;

R_I > R_II > R_III ; S-T и Т _{I, II, III, v6} - ниже изолинии; T_v5-6 двухфазные

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево (RI - высокий, S - глубокий )

IХ. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Парапневмонический выпотной плеврит.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

• на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;

• на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;

• на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

• на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

• на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

• внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 9-10 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

• появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,

• увеличение степени выраженности одышки на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

• отставание правой половины грудной клетки в дыхании;

• отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент IX-X), связано с выпотом в плевральную полость;

• притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

• резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);

• наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов, что является признаком бронхопневмонии и наличия жидкой мокроты в бронхиолах, а также уплотнения легочной ткани вокруг бронхов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

• лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 46 мм/час;

• рентгенологически – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральной полости справа.

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;

• боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);

• отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки,

• притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9-10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

• ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);

• умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;

• Рентгенологические данные – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа.

2. Синдром дыхательной недостаточности;

• Одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;

• цианоз слизистых,

• тахикардия – число сердечных сокращений 85 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:

• лейкоцитоз с увеличением числа гранулоцитов, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 46 мм/час;

• повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),

• гиперферментемия (АСТ – 54 ед/л).

• при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

• анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;

• жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;

• выявленного повышения АД;

• наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево(гипертрофия миокарда и расширение полости левого желудочка);

• небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;

• наличия акцента II тона над аортой (повышение АД);

• наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево).

Характеристики

Список файлов реферата