93197 (681238), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Жалобы

Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников - отсутствуют. Мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больной отрицает.

Осмотр

В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицателен. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий хронический полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск III степени.

Больной - мужчина 51 год, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него при поступлении были боли, отёчность, ограничение объёма движений в обеих кистях, первых пальцах стоп, обоих голеностопных и коленных суставах, правом плечевом суставе, повышений температуры до 38°С, при пальпации обнаружены тофусы.

План обследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови

3. Анализ мочи.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенограмма грудной клетки

2. Электрокардиография

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 14.12.2007 года.

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.

Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления

Микроскопическое исследование

Эпителий

Переходный 0-1 в п/з

Почечный отсутствует

Лейкоциты 0-2 в п/з

Эритроциты изм 0-0-2 в п/з

Цилиндры 0-0-1 в п/з

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.

Показатели	Результат
Количество, мл	50
Прозрачность	прозрачная
Реакция	кислая
Цвет	Соломенно-желтая
Плотность	1012
Белок	0,048

Иммунологический анализ 14.12.20007 год.

Показатели	Показатели	Норма
Циркулирующие иммунные комплексы	75	35-80
Молекулы средней массы	0,40	0,2-0,26
Криопротеин	отрицательно	отрицательно

Результаты инструментальных исследований - от 13.12.2007 года:

1. Рентгенограмма грудной клетки - рисунки сердца и легких без патологических изменений.

2. Рентгенограмма обеих стоп - на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.

3. Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

1. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз:

Подагра, хроническое течение, хронический рецидивирующий полиартрит.

Поставлен на основе следующих диагностических критериев: наличие тофусов в поражённых суставах, гиперемия над поражёнными суставами, припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе, обнаружение на рентгенограмме специфических эрозий в кости (краевые узуры эпифизов с плотными стенками), максимум воспаления сустава уже в первые сутки, гиперурикемия.

Дифференциальный диагноз:

Подагрические узелки (тофусы) внешне схожи с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия) и болезнью отложения кристаллов фосфата кальция (фосфатная артропатия). Различие будет в физико-химическом строении:

По клинике подагру дифференцируют с ревматоидным артритом, где отличием подагры будет гиперурикемия.

Факторы риска по подагре у данного больного:

1. избыточное питание с преобладанием мясной пищи;

2. малоподвижный образ жизни - не работает.

План лечения

Режим с покоем пораженного сустава.

Стол № 6 - ограничение употребления салата, шпината, бобовых, жирной и мясной пищи.

Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.

Лекарственная терапия - в основе - противовоспалительная терапия:

1) НПВС:

Rp.: Dragee Indometacini 0,025

D.t.d. N. 30

S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней

2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Уртикостатические препараты - уменьшают образование уратов:

Rp.: Allоpurinoli 0,1

D.t.d. N.50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.

4)ЛФК - медленные упражнения в пораженном суставе

Дневники наблюдения

22.12.2007 год

Состояние удовлетворительное, боли в суставе после обкалывания уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 78 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 150/80 мм.рт.ст.

24.12.2007 год

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1700 мл. Температура тела 36.6. ЧСС в минуту 76, ЧД 18 в минуту. Пульс 76. АД 140/80 мм.рт.ст.

27.12.2007 год

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 80 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 80. АД 150/90 мм.рт.ст.

Выписной эпикриз

---------------------------------, 51 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 22 по 27 декабря 2007 года.

Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, хронический рецидивирующий полиартрит.

Осложнения: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск III степени. Сахарный диабет 2-го типа.

Поступил 13.12.2007 года с жалобами на боли, отёчность, гиперемия, ограничение объёма движений в обеих кистях, первых пальцах стоп, обоих голеностопных и коленных суставах, правом плечевом суставе, повышений температуры до 38°С, головные боли в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

1. Рентгенограмма грудной клетки - рисунки сердца и легких без патологических изменений.

2. Рентгенограмма обеих стоп - Заключение: подагрический полиартрит.

3. Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

4. УЗИ почек - заключение: патологии не выявлено.

Рекомендации

• питание с ограничением рыбы, мяса, алкоголя – стол №6;

• ограничение тяжелых нагрузок

• наблюдение у ревматолога 2 раза в год со сдачей основных анализов (ОАК, БАК, ОАМ) с обязательным контролем уровня мочевой кислоты

• прием найза – по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца

• пожизненный прием аллопуринола - по 1 таблетке 2 раза в сутки.

• пожизненный прием энапа - по 1 таблетке 1 раз в сутки

Характеристики

Список файлов реферата