93194 (681236), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?

1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутствии у больного желтухи или холангита в сроки более 7-10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации. Поэтому операцию лучше провести через 2-3 мес. Основной опасностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении признаков холангита консервативное лечение может быть проведеновтечение1-2сут. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением полноценного наружного дренирования или наложением билиодигестивного анастомоза.

Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.

2. Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одновременно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходимо выждать 2,5-3 мес. Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). Эта методика заслуживает внимания, т.к. формируется стойкий свищ, дренаж не выпадает. Однако при этом условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются - стенки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены», сформировать прецизионный анастомоз достаточно сложно. Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции.

3. Развитие желтухи на 2-3 сут. после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз.

Посттравматические стриктуры желчных протоков

Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20-30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Такой большой процент образования ПРСЖП связан со многими причинами:

1. Объективные факторы:

• Вынужденное наложение анастомоза с тонкостенным узким протоком.

• Дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересечении протока к ишемии проксимального его сегмента.

- Раздражающее действие желчи на ткани анастомоза, препятствующее созреванию соединительной ткани, что ведет к образованию рубца.

2. Недостаток опыта и организационные трудности:

- Проведение восстановительных операций вместо реконструктивных.

- Выполнение ранних реконструктивных операций с узким тонкостенным протоком вместо его дренирования.

- Использование для билиодигестивного анастомоза ДПК или выделенной по Ру короткой петли тонкой кишки.

- Расширение показаний к сменному транспеченочному дренированию (СТД) или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дренирования.

- Выполнение операций недостаточно опытным хирургом.

3. Технические погрешности:

- Недостаточная прецизионность при наложении анастомоза.

- Неиспользование приемов, позволяющих увеличить диаметр анастомоза.

- Оставление рубцовых тканей в области анастомоза.

- Наложение анастомоза с натяжением.

Классификация рубцовых стриктур

Важнейшей характеристикой рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктивных вмешательств - наложении билиодигестивных соустий. Классификация поражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уровня поражения была предложена Н. Bismuth В модификации Э.И.Гальперина (2002 г.) она выглядит следующим образом:

Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков

Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обуславливающую сложность и характер предстоящей операции. Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и имеет логически обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соответствует нумерации стриктуры с положительным знаком, состояние внутрипеченочных протоков представлено нумерацией с отрицательным знаком. Такое разделение сразу определяет степень тяжести поражения, сложности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.

ПРСЖП можно было классифицировать по многим другим признакам, так, очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженности, количество неудачных операций в анамнезе. С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за длительной механической желтухи и холангита, ухудшается локальное состояние тканей, рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и даже сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выполнять все сложнее и сложнее. Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного билиодигестивного анастомоза, следует учитывать наличие или отсутствие в такой ситуации желчного свища. Все эти нюансы обуславливают проведение той или иной операции. Вместе с тем, главным интегральным признаком поражения является уровень стриктуры протоков.

Диагностика

Диагностика ПРСЖП, прежде всего, направлена на уточнение уровня стриктуры, выявление расширения внутрипеченочных желчных протоков и наличие мелких гнойников - внутрипеченочных холангитических абсцессов, т. к. последние резко ухудшают прогноз заболевания. Применяют УЗИ для выявления состояния внутрипеченочных протоков и ЧЧХГ - для выявления уровня поражения и определения полноты стриктуры.

ЧЧХГ у больных с длительной механической желтухой лучше проводить накануне или непосредственно в день операции, т.к. после пункции у таких больных может наблюдаться желчеистечение и кровотечение.

Хирургическое лечение

В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выделить несколько периодов.

1. 60-е годы - показаны преимущества восстановительных операций, воссоздававших естественный ток желчи и сохранявших сфинктерный аппарат БСДК;

2. 70- е годы - в связи с высоким риском рецидивов стриктур методом выбора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием на сменном транспеченочном дренаже (СТД). Его применение позволило снизить риск рецидивов стриктуры до 4,5%, однако качество жизни больных, живших длительное время с несколькими дренажами, оставалось мало удовлетворительным. Кроме того, для СТД был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли»).

3. 80-90-е годы - применение элементов прецизионной техники и появление инертных шовных материалов позволило перейти к качественно новому этапу, основной характеристикой которого стало наложение бескаркасного анастомоза, и использование СТД лишь у небольшой части больных по строгим показаниям.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложенного ранее билиодигестивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции.

Антибиотикотерапия должна быть начата до операции и продолжена в послеоперационном периоде. Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при наличии обтурации желчных протоков, пусть и неполной, не снимает необходимости проведения операции. Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Важнейший вопрос - проводить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции?

Вопрос о декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, механической желтухе и хроническом холангите нельзя решать по аналогии с острым холангитом, где быстрая декомпрессия - залог успеха. Опыт показал, что в группах больных с предварительной декомпрессией и без нее нет существенной разницы в частоте развития абсцессов печени, несостоятельности анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений и нагноений раны.

Вероятно, это связано с тем, что у больных с хроническим процессом чаще развивается вторичный иммунодефицит, в отличие от острых ситуаций, для которых характерна гиперергическая реакция организма. Поэтому больным с хронической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных путей следует выполнять по строгим показаниям, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию, и перед ее проведением нужна длительная подготовка.

При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо-анатомических взаимоотношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса. Ориентирами для подхода к гепатикохоледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край ПДС.

Повторные операции следует выполнять из широкого разреза в правом подреберье, он обеспечивает хороший доступ к подпеченочному пространству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству.

Начиная с кожного разреза, при вскрытии брюшной полости необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчатке оказываются органы - петли кишечника, стенка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случайно повреждены. Для обнажения элементов ПДС целесообразно начать освобождение нижней поверхности печени путем оттягивания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей. Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами. Участки печени, лишенные капсулы, могут быть источником диффузного кровотечения. Оно останавливается прижатием к раневой поверхности тампона. Освобождение нижней поверхности печени проводят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюшины. Выделение ПДС лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки ДПК и желудка.

Не следует проводить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхности печени, медиального края ПДС и левой доли печени. Эти ненужные манипуляции лишь отвлекают от главной задачи -обнаружения гепатикохоледоха.

Для идентификации протока проводят его пункцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, выполняют холангиографию, которая дает возможность составить представление о ходе протока и характере патологических изменений в нем. При плохой видимости протока иглу удалять не следует, т.к. она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.

Если при манипуляциях по выделению гепатикохоледоха появилось подтекание желчи, следует тщательно осмотреть операционную рану, найти отверстие, постараться ввести пуговчатый зонд и по нему идентифицировать проток.

При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освободить ворота печени и настойчиво продолжить проведение пункций. При неудаче нужно выполнить чреспеченочную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, оставленная в ПДС игла) попытаться отыскать гепатикохоледох.

При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расширены, поэтому их обнаружение может вызвать большие затруднения. Важно не потерять свищевой ход во время операции и суметь проследить его до впадения в проток. С этой целью следует ввести в свищ металлический зонд и продвигать его вглубь, рассекая свищевой ход. При стриктуре наложенного ранее билиодигестивного анастомоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анастомозированной петли кишки.

При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3-4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд. Определяют ход правого и левого долевых протоков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отверстий. При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диаметра будущего анастомоза. Широкий анастомоз - залог успеха операции.

При операциях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков желательно выполнение четырех важнейших правил:

1. Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в рубцово-измененных стенках протоков происходят процессы созревания соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца.

2. Хорошо адаптировать слизистые оболочки при наложении анастомоза. Это препятствует контакту желчи с соединительнотканными элементами стенки протока.

1. Наложить анастомоз без натяжения, т.к. оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию.

2. Выполнить широкое анастомозирование, поскольку любые соустья с желчными протоками резко суживаются в послеоперационном периоде.

Это правило особенно трудно особенно трудно соблюсти при высоких стриктурах, в частности, при стриктуре «0». Это и заставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в течение 1,5-2 лет) предотвращают развитие рестеноза. Наиболее удачным среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепатикоеюноанастомоз и выводили оба конца наружу - один через печень, второй - через еюностому. Такой дренаж легко прочищался и без труда мог быть заменен на новый дренаж. Было разработано много вариантов дренирования в зависимости от конкретной ситуации. Применение СТД значительно улучшает результаты хирургического лечения, но качество жизни у этих пациентов было далеко не комфортным. С внедрением в хирургическую практику новых инертных шовных материалов (пролен) и рассасывающихся нитей (викрил), не вызывающих воспалительной реакции и не усиливающих развитие соединительной ткани, стало возможным наложение бескаркасных анастомозов, даже при поражении бифуркации и долевых печеночных протоков.

Характеристики

Список файлов реферата