93092 (681153), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 03.09. 2008 года.

Гемоглобин 146 г/л (118,0-166,0 г/л)

Эритроциты 5,09 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)

Тромбоциты 242*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 5% (1-6%)

Сегментоядерные 69% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Базофилы 0% (0-1%)

Лимфоциты 27,6% (18-40%)

Моноциты 5% (2-9%)

СОЭ 38 мм/час (до 15 мм/час)

Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года.

Общий белок 68 г/л (65-85 г/л)

Креатинин 108,5 ммоль/л (44-132 ммоль/л)

Билирубин 13,4 ммоль/л (8,5-20,5 ммоль/л)

Глюкоза 14,2 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л)

Мочевина 9,6 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)

ПТИ 100% (69-105%)

Фибриноген 3,33 г/моль (2-4 г/моль)

Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия.

Общий анализ мочи от 03.09. 2008 года.

Цвет: бело-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: мало мочи

Реакция: слабо кислая

Белок: 3,63 ‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский1-3 в п/з

Лейкоциты большое количество

Эритроциты большое количество

Заключение: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи на бактериурию 03.09. 2008 года – положителен. При посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл.

Анализ крови на RW от 03.09. 2008 года – отрицателен.

Общий анализ мочи от 05.09. 2008 года.

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1010

Реакция: слабо кислая

Белок: 1,43‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский0-1 в п/з

Лейкоциты 5-7 в п/з

Цилиндры 0-0-1 в п/з

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года.

Лейкоциты – 5,25 х 106

Эритроциты – 2,5 х 106

Заключение: лейкоцитурия и эритроцитурия.

Общий анализ крови от 12.09. 2008 года.

Гемоглобин 135 г/л (118,0-166,0 г/л)

Эритроциты 4,8 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)

Тромбоциты 223*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 4% (1-6%)

Сегментоядерные 59% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Базофилы 0% (0-1%)

Лимфоциты 27,6% (18-40%)

Моноциты 5% (2-9%)

СОЭ 28 мм/час (до 15 мм/час)

Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.

Общий анализ мочи от 12.09. 2008 года.

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1009

Реакция: слабо кислая

Белок: 1,54‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский0-1 в п/з

Лейкоциты 1-3 в п/з

Заключение: протеинурия.

ЭКГ от 05.09. 2008 года.

Плёнка записана неправильно, так как во время записи ЭКГ пациентка периодически меняла положение в постели.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол α=-30˚. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.

УЗИ почек от 12.09. 2008 года.

Правая почка:

Визуализация затруднена из-за пневматоза кишечника и подкожно-жирового слоя. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры ровные, нечёткие. Размеры: длина 108 мм., толщина – 51 мм., паренхима – 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус – визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена. Особенности: в верхнем положении резко ротирована.

Левая почка:

Визуализация затруднена. Топография не изменена. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры волнистые. Размеры: длина 114 мм., толщина – 54 мм., паренхима – 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус – визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена.

Заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на сильные боли в поясничной области тянущего характера без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., отёки обеих голеней и стоп, одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке;

- на основании анамнестических данных - больна около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок – 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. – по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп;

- на основании общего осмотра больной – наблюдается пастозность лица, отёчность обеих голеней и стоп, ИМТ = 37 кг/м2, положительный симптом «поколачивания» обеих сторон;

- на основании лабораторных данных – в биохимическом анализе крови от 03.09. 2008 года - увеличение мочевины до 9,6 ммоль/л и гипергликемия до 14,2 ммоль/л, в общем анализе мочи от 03.09. 2008 года – наличие белка 3,63 ‰, а также эритроцитурии, лейкоцитурии, в анализе мочи на бактериурию 03.09. 2008 года – положителен, при посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл., в общем анализе мочи от 05.09. 2008 года – протеинурия 1,43‰, лейкоцитурия;

- на основании интерпретации инструментальных методов исследования – ЭКГ от 05.09. 2008 года - ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол α=-30˚. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде, УЗИ почек от 12.09. 2008 года – заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать, латентно протекающим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, манифестацией диабетического гломерулосклероза.

В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, и характерные рентгенологические или УЗИ признаки заболевания. Из анамнеза больной исходя из анамнеза и результатов обследования видно, что перенесенный туберкулёз она отрицает, жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, а также палочки Коха не найдены в бактериологическом анализе мочи.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией, исходя из анализов больной цилиндрурии не наблюдается.

Синдром артериальной гипертонии может быть единственным проявлением хронического пиелонефрита, но в большинстве случаев удаётся отметить боль в пояснице различного характера, повышенную утомляемость, ряд других симптомов. Повышенное артериальное давление очень часто при нетяжёлой гипертонической болезни представляет собой не только главный, но и единственный её признак. На определённом этапе развития пиелонефрита артериальная гипертония может быть его ведущим, а иногда и единственным клиническим синдромом. Дифференциация подобных случаев проводится по результатам инструментальных исследований, а также анализу мочевого осадка. Бактериурия часто предшествует пиелонефриту; о нём следует думать, когда в 1 мл взятой катетером мочи содержится более 100000 бактерий, что и наблюдается у данной пациентки.

Проводя дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с манифестацией диабетического гломерулосклероза следует учесть ряд признаков, имеющихся у данной больной: положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон, положительный анализ бактериурию с высоким титром стафилококков, слабо выраженную протеинурию, значительное увеличение чиста лейкоцитов в пробе по Нечипоренко, что говорит в пользу хронического пиелонефрита.

План лечения

Режим палатный.

Стол № 9.

Лекарственная терапия - в основе - антибактериальная терапия:

1) Фторхинолон

Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1

D. t. d. N.10

S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.

2) Синтетическое противомикробное средство

Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20

D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Диуретическое средство

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02

D. t. d. № 10

D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.

4) Препарат улучшающий почечный кровоток

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.

5) Гипогликемическое средство

Rp.: Tab. «Maninil» 3,5

D. t. d. № 10

D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

6) Антигипертензивное средство

Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1

D. t. d. № 10

D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

7) Антиаритмическое средство

Rp.: Tab. Verapamili 0,4

D. t. d. № 30

D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.

8) Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

Принимать 1 раз в день.7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно.

Дневники наблюдения

03.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, одышку при физической нагрузке. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71 ударов в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.

05.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1200 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС в минуту 76 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 76 ударов в минуту. АД 140/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.

08.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.

10.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.

12.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.

Характеристики

Список файлов реферата