92928 (681042), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Из анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течение суток на фоне ОРВИ.
Можно поставить предварительный диагноз: Острый бронхит.
5. План обследования
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ мокроты на бак. посев.
Рентгенологическое исследование грудной клетки.
6. Результаты исследований
1. Общий анализ крови:
Er – 4, 5 * 10¹²
Hg – 130 г/л
Lc – 9000 (лейкоцитоз со сдвигом влево).
СОЭ – 15 мм в час.
2. Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно-желтая.
Прозрачность: прозрачная.
Среда: щелочная.
Удельный вес: 1018.
Lс: 1 в п/з.
Er: 1 в п/з.
Белок: отрицательный.
3. Анализ мокроты на бак. посев:
В мокроте обнаружены пневмококки. Характер экссудата – слизистый.
4. Рентгенологическое исследование грудной клетки:
Существенные отклонения от нормы не наблюдаются.
7. Дневник
26 мая 2005 года.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.
А/Д = 122/89 мм. рт. ст. Рs составляет 80 удар в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту, t = 37, 1 °С.
Перкуторный звук легочной ясный.
Аускультативно прослушивается жёсткое дыхание, крупнопузырчатые хрипы.
Слизистая оболочка полости рта и глотки гиперимированна.
28 мая 2005 года.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.
А/Д = 119/90 мм. рт. ст. Рs составляет 79 ударов в минуту. ЧДД = 19 в одну минуту, t = 36, 8 °С.
При перкуссии легочной звук ясный.
Во время аускультации дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.
1 июня 2005 года.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.
А/Д = 120/90 мм. рт. ст. Рs составляет 80 ударов в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту, t = 36, 7 °С.
При аускультации: хрипы отсутствуют, дыхание везикулярное.
Слизистая оболочка полости рта и глотки физиологической окраски.
8. Дифференциальный диагноз
При данном заболевании (острый бронхит) следует проводить дифференциальный диагноз с острой пневмонией.
Как правило при пневмониях наблюдается высокая интоксикация, температура доходит до 40 – 41 °С, в нашем же случае проявляются слабые симптомы интоксикации и температура находится на уровне 37, 5 °С.
Одним из факторов пневмонии является одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры (а также цианоз носогубного треугольника вследствие одышки), в нашем случае отсутствует как одышка, так и цианоз носогубного треугольника.
При острой пневмонии перкуторно различают влажные мелкопузырчатые хрипы (причём локально на проекции поражённого сегмента или доли), у пациента ХХХ различаются влажные крупнопузырчатые хрипы над всей поверхности лёгких.
На рентгеновском снимке при острой пневмонии наблюдается инфильтративное изменение легочной ткани очагового или сегментарного характера и реакцию корня на стороне поражённого лёгкого, в нашем случае на рентгеновском снимке существенных отклонений от нормы нет.
Гематологическая картина при пневмонии также претерпевает значительные изменения: лейкоцитоз до 15 – 30000, СОЭ до 40 – 50 мм/ч. У курируемого пациента Lc – 9000, СОЭ – 15 мм/ч.
При острой пневмонии в анализе мочи наблюдается протеинурия, возможна и микрогематурия, в нашем случае анализ мочи в норме.
9. Лечение
Не медикаментозное:
Обильное питьё (чай с лимоном, малиновым вареньем).
Отвар термопсиса – по одной столовой ложке 3 раза в день.
Ингаляция (2 % раствора гидрокарбоната натрия) по 5 – 20 минут один раз в день.
Вибрационный массаж.
Постуральный дренаж.
Молоко с содой.
Медикаментозное:
1. Ревит – 1 драже 3 раза в день.
2. Эритромицин – по 0, 25 4 раза в день.
3. Бронхолитин – по 1 столовой ложке 3 раза в день.
4. Бромгексин – по 1 таблетке 4 раза в день.
10. Клинический диагноз
Пациент поступил в стационар с жалобами: температура 37, 5 °С, общее недомогание, насморк, чувство саднения за грудиной, кашель с трудно отделяемой мокротой, при частых приступах кашля возникает боль в верхней части живота.
Аускультативно различаются влажные крупнопузырчатые хрипы на фоне жёсткого дыхания.
Плюс ко всему на основании рентгенологического исследования, анализов крови и мочи, анализа мокроты и проведённого дифференциального диагноза был поставлен диагноз: острый инфекционный катаральный бронхит.
11. Прогноз
Благоприятный. В большинстве случаев, особенно при не осложнённом течении, наступает полное выздоровление.
При нарушении проходимости бронхов острый бронхит может приобретать затяжной характер и переходить в хроническую форму.
При запущении течения заболевания возможен переход острого бронхита в острую пневмонию.
12. Эпикриз
ХХХ поступил в стационар 23 мая 2005 года (по направлению поликлиники № 1). С жалобами на температуру 37, 5 °С, общее недомогание, насморк, чувство саднения за грудиной, кашель с трудно отделяемой мокротой, при частых приступах кашля возникает боль в верхней части живота.
После прохождения курса лечения пациент отметил улучшение состояния: температура снизилась до нормы, исчезли кашель, а вместе с ним и боли в верхней части живота; насморк; чувство саднения за грудиной; общее недомогание.
ХХХ был выписан 1 июня 2005 года, пробыв на стационарном лечении 10 дней. После выписки пациенту было рекомендовано: своевременная санация очагов инфекции (в первую очередь носоглотки); закаливание организма; а также борьба с запыленностью в доме (частые влажные уборки).
Непосредственно перед выпиской с пациентом была проведена беседа на тему: “Профилактика инфицирования верхних дыхательных путей”.
5
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
