92926 (681040), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллез;

4. Копрограмма;

5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови)

6. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография);

7. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (11.03.2008г.)

Гемоглобин 132 г/л;

Лейкоциты 11,6 х 10⁹/л;

СОЭ 11 мм/ч;

Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы – 2, палочкоядерные нейтрофилы – 2, сегментоядерные нейтрофилы – 65, лимфоциты – 26, моноциты – 5.

1. Общий анализ мочи (11.03.2008г.)

Цвет: желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Белок: единичный;

Реакция: щелочная;

Удельный вес: 1020;

Лейкоциты: 5-6 в поле зрения;

Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;

Соли: оксалаты +

1. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу(14.03.2008г.) отрицательный. На сальмонеллу отрицательный.

2. Копрограмма (11.03.2008г.) Цвет: коричневый; Консистенция: кашицеобразная;

Детрит: +

Непереваримая клетчатка: +

Переваримая клетчатка: +

Мышечные волокна: измененные +, неизмененные - единичные.

Простейшие, яйца глистов не обнаружены.

1. Биохимический анализ крови (13.03.2008г.)

Мочевина крови: 5,44 ммоль/л;

Креатинин крови: 0,06 ммоль/л;

Натрий крови: 144 мэкв/л,

Калий крови: 3,5 мэкв/л.

1. Флюорография: без патологических изменений

2. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис: отрицательно.

Дневник

(10.03.2008г.). Жалобы на слабость, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 90 в минуту, АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул кашицеобразный 3 раза в сутки.

(11.03.2008г.) Жалобы на слабость, недомогание, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 95 в минуту, АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.

(12.03.2008г.) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 85 в минуту, АД – 110/75 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

(13.03.2008г.) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД – 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен слабым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание нужно дифференцировать от гастроэнтеритического варианта гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, дизентериеподобного эшерихиоза.

Сравнивая данное заболевание с сальмонеллезом нужно обратить внимание на такие моменты: при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза стул зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, может терять каловый характер и напоминать рисовый отвар (у пациента стул кашицеобразный, коричневый, сохраняет каловый характер, имеет обычный запах); живот вздут (у пациента вздутия нет); при исследовании испражнений выделяется возбудитель из рода Salmonella.

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) также может протекать с клиникой гастроэнтерита, но ПТИ обладает кратковременным течением и эксплозивным характером. Пищевая токсикоинфекция часто не сопровождается повышением температуры и сильными болями (у пациента заболевание сопровождалось температурой 38,9°С и сильными ноющими болями в животе). Для ПТИ характерен групповой характер заболевания и связь с одним продуктом, чего не наблюдается в данном случае.

Относительно дизентериеподобного эшерихиоза можно сказать, что при этом заболевании интоксикационный синдром выражен незначительно и температура тела редко повышается более 38°С, тогда как у нашего пациента температура в первый же день поднялась до 38,9°С. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко, а у больного рвота была более 5 раз в сутки. При бактериологическом исследовании испражнений выделяют патогенную E. Coli (у пациента ни чего не обнаруженно).

На основании всего вышеизложенного можно исключить у пациента наличие таких заболеваний как: гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевая токсикоинфекция, дизентериеподобный эшерихиоз.

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Острый, инфекционный гастроэнтерит,(невыясненной этиологии) средней степени тяжести. Хронический гайморит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения.

Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства озноба и слабости, головной боли, повышения температуры тела и понижения давления. Появились боли в животе, тошнота, неединичная рвота, жидкий стул, императивные позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык, болезненность в области эпигастрия) и лабораторных методов исследования (Лейкоцитоз (11.03.08.), в копрограмме: детрит: +, непереваримая клетчатка: +, переваримая клетчатка: +, измененные мышечные волокна +; лейкоцитурия) можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтерит.

В патологический процесс вовлечены желудок и тонкий кишечник, что позволяет установить синдром: гастроэнтеритический.

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 38,9°С можно думать о средней степени тяжести.

Анамнестически выявлены сопутствующие заболевания: хронический гайморит, вне обострения; хронический гастрит, вне обострения.

План лечения

1. Показание к госпитализации: средняя степень тяжести;

2. Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;

3. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта);

4. Этиотропная терапия: препарат группы сульфаметоксазола:

Tab. «Bactrimum» Комбинированный препарат, содержащий два действующих вещества: сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диаминопиримидина - триметоприм.

Rp. Tab. «Bactrimum» 0,1 № 30

S. По 2 таблетки 2 раз в день (утром и вечером после еды);

1. Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация (энтеросорбенты:

Rp. Poliphepani 50,0

D.t.d. № 10.

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);

1. Витаминотерапия

Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Профилактика

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм ОКИ. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах инфицирования, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге инфицирования проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

В профилактике ОКИ большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль над источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности.

Эпикриз выписной

Больной: ФИО, 27 лет поступил на стационарное лечение «городская больница №5», инфекционное отделение 10.03.2008г., выписан 18.03.2008г. Заболел 07.03.2008г. остро с признаков интоксикации (озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38,9С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию).

Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Данные дополнительного исследования:

ОАК: Лейкоцитоз.

ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: без патологических изменений.

Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу: отрицательный.

Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.

В стационаре больной получал:

Бактрим 20 мг 2 раза в день, утром и вечером после еды – 7 дней;

Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой – 8 дней;

Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды – 8 дней.

Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.

Выписан после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Рекомендации:

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Регулярное питание, стол №2.

3. В период реконвалесценции для устранения кишечного дисбактериоза – колибактерин 2-4 недели.

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Список используемой литературы

1. Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. – Барнаул, 2004. – 28 с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: Учеб. пособие для вузов. Под ред. Е.П. Шуваловой/Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2001. – 960 с.

3. Врачебное дело. – 1990. - №5.

Характеристики

Список файлов реферата