92888 (681007), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

19.12.07 22.12.07

Эпителий Эпителий

Переходный 0-2 в п/з Переходный 1-2 в п/з

Почечный отсутствует Почечный отсутствует

Лейкоциты 0-1 в п/з Лейкоциты 1-2 в п/з

Эритроциты 0-0-1 в п/з Эритроциты не изм до 20 в п/з

Слизь +

Заключение: без патологии Заключение: без патологии

Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости (19.12.07)

На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).

Заключение: спаечная кишечная непроходимость

ЭКГ (19.12.07)

Ритм синусовый ЧСС 88 ударов в минуту, электрическая ось вертикальная, не исключена суправентрикулярная желудочковая тахикардия.

Реакция Вассермана отрицательная.

Группа крови А(II), Rh+ (положительный)

Клинический диагноз

Острая спаечная кишечная непроходимость

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.

- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.

- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).

- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови – лимфоцитоз и повышение СОЭ.

План и методы лечения

Показана экстренное хирургическое вмешательство: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.

Предоперационный эпикриз

Больной поступил в экстренном порядке с явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, что подтверждено обзорной рентгенографией брюшной полости и клинически. От операционного лечения в ночное время больной категорически отказался. В настоящее время состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.

Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость

Операция: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Степень операционного риска: II

Риск тромбоэмболических осложнений: средний

Группа крови и резус фактор: А(II), Rh+

Согласие больного на операцию получено.

П ремедикация:

Sol. Promedoli 2% - 2,0

Sol. Athropini 0,1% - 1,0 внутримышечно

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Протокол операции

Дата: 20.12.07

Время: 10.00 - 11.00

Название операции: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Вводный наркоз: р-р тиопентала натрия 1% - 40,

Интубация: per os с 1 попытки

Наркоз: кислород, закись азота. Фентанил 0,005% - 14,0

Дыхание: ИВЛ

Положение больной на спине. Операционное поле дважды обработано раствором йодопирона, и дважды хлогексидином. Произведена верхняя срединная лапаротомия.

При ревизии органов брюшной полости массивный спаечный процесс. С большими техническими трудностями произведено рассечение спаек. При дальнейшей ревизии выявлено, что петля в 40 см от эзофагоеюноанастомоза находится в виде петли, ангулированной плоскостной спайкой ниже препятствия кишки спавшиеся. Приводящий отдел кишкидилятирован до 5 см, стенка его утолщена, инфильтрирована, перистальтика значительно ослаблена. Произведено рассечение спаек. Странгуляционная борозда белесоватого цвета на неё наложен серо-серозные узловые швы. Гемостаз – сухо. Произведена назоинтестинальная интубация тонкой кишки, при дальнейшей ревизии выявлено, что приводящий отдел тонкой кишки до эзофагоеюноанастомоза тоже дилятирован, произведена назоинтестинальная интубация приводящей петли. Гемостаз – сухо. Контроль на инородные тела – не обнаружено. В малый таз введена полихлорвиниловая трубка, послойно швы на рану. Йодно-асептическая наклейка.

Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость

Интраоперационный диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость

Осложнения: нет

Дневники наблюдений

20.12.07 09.30

Температура 37°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 в мин, АД 130 и 85.

Состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.

Готов к операции

20.12.07 13.20

Температура 37°С, пульс 90 в минуту, ЧДД 18 в мин, АД 130 и 85.

Больной в состоянии наркозного сна доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Кожный покров бледный сухой, ИВЛ по респираторной поддержке, дыхание проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, язык суховат, обложен беловатым налётом. Перистальтика кишечная ослаблена, по зондам из кишечника небольшое количество застойного отделяемого. Планируется проведение инфузионной терапии. Продолжается восстановление самостоятельного дыхания.

21.12.07. 10.00 (первые сутки после операции)

Температура утром 36,6°С, вечером 37,4 °С

Пульс 82 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту

Состояние удовлетворительное. Тошнота, головокружение. Боль в животе терпимая. Кожа обычной окраски, теплая. Подкожные вены хорошо контурируются. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет.

Живот не увеличен, мягкий болезненный в зоне вмешательства, газы отходят.

Повязка в зоне дренажных трубок промокла геморрагическим отделяемым. По дренажам же геморрагическое отделяемое скудное.

Назначения:

Стол № 15

Режим палатный

Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день.

После операции:

Стол №15

Режим пастельный

Обезболивание:

sol. Ketamini 5%-6.0

Реополиглюкин 400 мл

sol. Glukosae 5% - 200 мл

sol. Insulini 4 ED

sol. Kalii hloridi 4%-20.0

sol. Natrii hloridi 0.9%-100.0

sol. Euphyllini 2.4%-10

Sol. Vitamini C 5%

в/в капельно

Heparini 75000 ED под кожу живота

Перевязка.

23.12.07. 09.45 (третьи сутки после операции)

Температура утром и вечером 36,6 °С

Пульс 84 в минуту, АД 130/90, ЧДД 20 в минуту

Жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита. Боли в области оперированного шва во время перемены положения тела. Тошноты, рвоты нет. Положение активное.

Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства, газы отходят. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Стул скудный. Мочеиспускание не нарушено.

Повязка сухая. По дренажам серозно-геморрагическое отделяемое.

Назначения: смена повязки.

Обезболивание: S. Promedoli 2%-1,0

25.12.07. 08.00 (пятые сутки после операции)

Температура утром и вечером в норме.

Пульс 80 в минуту, АД 130/85, ЧДД 18 в минуту

Жалоб нет. Боли в области оперированного шва во время перемены положения тела. Положение активное.

Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Физиологические отправления в норме.

Повязка сухая. По дренажам отделяемого нет.

Назначения. Режим палатный. Диета №15. Дренажи удалены. Перевязка.

27.12.07. 09.15 (седьмые сутки после операции).

Температура утром и вечером в норме.

Пульс 78 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалоб не предъявляет. Отека в области вмешательства нет.

Живот не увеличен, мягкий, умеренно болезненный в зоне шва, участвует в дыхании. Физиологические отправления в норме.

Повязка умеренно промокла.

Назначения. Диета № 15. Перевязка, контроль анализов.

29.12.07. 10.00 (девятые сутки после операции)

Температура утром 36,7⁰С, температура вечером 36,6 ⁰С.

Пульс 80 в минуту, АД 130/85 ЧДД 16 в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное.

Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Физиологические отправления в норме.

Произведено снятие швов. Повязка умеренно промокла. Назначения. Диета № 15. Перевязка, контроль анализов.

30.12.07. 08.00 (10 сутки после операции). Осмотр с зав. отделением.

Температура утром в норме.

Пульс 80 в минуту, АД 130/80, ЧДД 18 в минуту

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Положение активное. Живот мягкий, безболезненный. Сохранена чувствительность в зоне рубца. Повязка с помарками в области оперированного дефекта.

Больной выписан.

Рекомендовано: лечение амбулаторное, ограничение физических нагрузок на срок до 2,5 месяцев. Перевязки ежедневно 1 раз в сутки до полного закрытия дренажных апертур.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления благоприятный

Выписной эпикриз

Больной Волошин Владимир Тимофеевич 1940 года рождения находился на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 19.12.07 по 30.12.07 с диагнозом: острая спаечная кишечная непроходимость

Поступил 19.12.07 в 16.15 – 16.55 с жалобами на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток. Доставлен бригадой скорой помощи.

Диагноз «Острая спаечная кишечная непроходимость» поставлен на основании:

- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.

- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.

- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).

- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови – лимфоцитоз и повышение СОЭ.

Больной 20.12.07 в 10.00 под общей анестезией была проведена экстренная операция лапаротомии, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.

Интраоперационный диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Осложнение: нет

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному была инфузионная терапия (Sol. Glucosae 5% , Insulini 4 ЕД, Sol. Vitamini C 5%), обезболивание (S. Promedoli 2% 22.11.07), терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений (Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 29.12.07

Выписан 30.12.07 на амбулаторное лечение.

Рекомендации

Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

Частое дробное питание (до 6 раз в день)

Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели

Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев

Характеристики

Список файлов реферата