92875 (680996), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика острой недостаточности почек и обострения латентно протекающей нефропатии (хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза). При последней отсутствуют указания на токсические шокогенные воздействия. Анурия появляется после инфекционного заболевания (гриппа, пневмонии, ангины и т.д.) или вспышки очаговой инфекции (тонзиллита, синусита, аднексита и т.д.), под влиянием нетяжелых травм и операций. В этих случаях против острой недостаточности почек свидетельствует несоответствие между незначительным внешним воздействием и тяжестью поражения почек, анемия, гипертензия с первых же дней анурии, отсутствие гиперкалиемии при низком уровне кальция в крови. Иногда вопрос решается лишь после более или менее длительного наблюдения за больным, т.е. отмечается выздоровление при острой недостаточности почек и сохранение изменений в моче, нарушения функций почек при хронической нефропатии.
Прогноз. Как правило, все выжившие больные рано или поздно выздоравливают. Описанные единичные случаи развития хронической недостаточности почек через 4–5 лет после острой можно объяснить наличием уже существовавшего хронического гломеруло- или пиелонефрита, а иногда, возможно, и переходом в хронический пиелонефрит острого инфекционного поражения мочевых путей, возникшего одновременно с острой недостаточностью почек. Кроме того, после острой недостаточности почек, вызванной частичным некрозом коркового вещества, функция почек полностью не восстанавливается.
Непосредственный прогноз благодаря современным методам лечения, и в первую очередь применению экстракорпорального гемодиализа, значительно улучшился. Если 40 лет назад смертность при острой недостаточности почек составляла 70–90% случаев, то в настоящее время она колеблется от 10 до 40% случаев и зависит главным образом от характера заболевания, вызвавшего острую недостаточность почек. Смертность выше при анурии, возникшей после тяжелых травм, операций, при наличии септических осложнений, тяжелой гепатопатии, кровотечении. Прогноз благоприятнее при своевременном лечении, в частности при раннем применении экстракорпорального гемодиализа.
Лечение. Строгий постельный режим. Госпитализация больных в специализированные лечебные учреждения, оснащенные аппаратами «искусственная почка». Нужно следить за массой тела больного, определять регулярно уровень остаточного азота, мочевины, электролитов, щелочного резерва крови. При анурии следует ззодить в среднем 400–500 мл жидкости. Это количество рассчитано следующим образом. Суточная внепочечная потеря воды в норме равна 800 – 900 мл. Из этого количества нужно вычесть 300 мл эндогенной воды, образующейся в процессе обмена жиров и углеводов. Кроме того, необходимо учитывать потерю воды при рвоте, поносе, а также то, что при повышении температуры тела на 1 °С внепочечная потеря жидкости возрастает на 300–400 мл. При появлении диуреза нужно иметь в виду и выделение ее через почки. При показаниях (рвота, анорексия) жидкость следует вводить внутривенно.
Диета должна обеспечить достаточную энергетическую ценность пищи (6280–8374 кДж.т.е. 1500–2000 ккал в сутки) и способствовать коррекции гиперазотемии и электролитных нарушений. Назначается диета (типа Джованетти), содержащая 20–30 г. полноценного белка (см. «Хроническая недостаточность почек»). В случае раннего применения гемодиализа количество белка в диете может быть доведено до 50–60 г., а иногда даже может быть назначена общая рациональная диета (№15). При гиперкалиемии противопоказаны фруктовые, овощные соки, а также овощи и фрукты, содержащие большое количество калия. Соль в период олиго- и анурии также ограничивается до 2–3 г. в сутки. В фазе восстановления диуреза количество ее постепенно увеличивают до физиологической нормы (8 – 10 г. в сутки).
Для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом внутривенно вводят глюкозу с инсулином, кальция глюконат (антагонист калия) и натрия гидрокарбонат. Коррекция других водно-электролитных нарушений и борьба с анемией проводятся так же, как при хронической недостаточности почек. Чтобы снизить уровень остаточного азота, ежедневно промывают желудок и кишки.
Антибиотики можно применять в больших дозах (большей частью 1/2 общепринятой), чем при хронической недостаточности ночек, особенно при применении гемо- или перитонеального диализа (во время диализа антибиотики выводятся из организма). Это чрезвычайно важно учитывать, так как частота и упорство септических и других инфекционных осложнений при острой недостаточности почек требуют энергичной антибактериальной терапии. При назначении антибиотиков следует руководствоваться данными антибиограммы, однако препаратов с выраженным нефротоксическим действием (тетрациклин, полимиксин, неомицин, сульфаниламидные препараты, гентамицин, стрептомицин, левомицетин, канамицин) нужно избегать или применять их с крайней осторожностью и лишь по жизненным показаниям.
В первой стадии острой недостаточности почек внутривенные вливания 10–20% раствора маннита (1 г/кг массы тела) могут иногда предотвратить анурию. В случае развития ее вливания нужно прекратить, так как они могут вызвать отек легких и мозга.
В первые дни после наступления олиго- или анурии эффективен (повышение диуреза, снижение азотемии) иногда фуросемид (лазикс) в больших дозах (400–1000 мг в сутки внутривенно капельно со скоростью не более 200–250 мг в час при тщательном наблюдении за диурезом, содержанием электролитов и наличием мочевины в крови).
Однако у некоторых больных наблюдается устойчивость к действию производных сульфамоилантраниловой кислоты.
Во всех случаях анурии, длящейся больше 2–3 дней, с быстро нарастающей упорной гиперазотемией и расстройством гомеостаза необходим гемодиализ. При отравлении искусственную почку нужно подключать еще до развития выраженной азотемии и гиперкалиемии, так как с ее помощью из организма можно вывести часть токсинов. Гемодиализ абсолютно показан при тяжелом состоянии больного (сумеречное состояние, повторная рвота, судороги), а также в тех случаях, когда уровень мочевины крови превышает 42 ммоль/л, калия – 7 ммоль/л, щелочной резерв ниже 12 ммоль/л. При этом нужно ориентироваться не столько на каждый из
этих показателей в отдельности, сколько на их сочетание.
Выраженная гипергидратация (отек мозга, легких и т.д.) также является показанием к гемодиализу. В этих случаях нужно сочетать диффузию с ультрфильтрацией.
Очищение при помощи гемодиализа противопоказано при выраженном геморрагическом диатезе (в этих случаях необходимо проводить регионарную гепаринизацию), коронарной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелой недостаточности сердца, нарушении мозгового кровообращения, а также в острой стадии тромбоэмболической болезни.
В тех случаях, когда гемодиализ противопоказан, а состояние больного требует внепочечного очищения, прибегают к перитонеальному диализу, гемосорбции или сочетанию их.
Профилактика. Борьба с производственным и уличным травматизмом, внебольничными абортами, строгое выполнение всех правил при переливании крови, раннее выявление и оперативное лечение органического стеноза привратника, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений и т.д. Энергичная борьба с шоком. В случае переливания несовместимой крови – проведение в первые же часы массивных обменных трансфузий свежецитратной одногруппной крови. Ранняя борьба с интоксикациями.
При отравлении сульфаниламидными препаратами, а также в ранней фазе гемолиза – ощелачивающая терапия (внутривенное введение 5% раствора натрия гидрокарбоната) с одновременным назначением мочегонных тиазидового ряда и фуросемида (лазикса). При сепсисе – энергичное лечение антибиотиками.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
