92863 (680984), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Радикальне видалення диска створює кращі умови для формування фіброзного анкілозу між хребцями. Невидалені частинки диска заважають утворенню анкілозу і мо­жуть бути причиною рецидиву захворювання. Якщо диск зміщується серединно і його важко видалити екстраду-рально, рекомендують трансдуральний підхід. При цьому розтинають задню стінку термінального шлуночка, корінці кінського хвоста відво­дять у боки, над грижею диска розтинають передній листок шлуночка і диск видаляють.

За латерального зміщення диска частіше виконують ге-міламінектомію з видаленням однієї, рідше двох дуг тільки з одного боку із збереженням остистого відростка. В останні роки найбі­льшого поширення набу­ла інтерламінектомія — видалення тільки жовтої зв'язки між дугами без роз­тину їх. Часто під час інтерла-мінектомії відтинають фрагменти дуг або накла­дають фрезовий отвір, після чого через розширений отвір, який утворився між двома суміжними дугами хреб­ців, проникають у хребетний канал і видаляють диск, що випав.

У разі патології міжхребцевих дисків шийного відділу хребта спочатку обмежуються консервативним лікуван­ням: періодично проводять витягання хребта, іммобіліза­цію шийного відділу пластичними комірами, фізіотера­певтичні процедури, блокади, санаторно-курортне ліку­вання. За тривалого больового синдрому і недостатності судин вертебробазилярної системи показане оперативне втручання через передній доступ (як з приводу травми хребетного стовпа).

Якщо в міжхребцевий отвір проникають остеофіти, стис­каючи корінець, розширюють отвір, і в разі зміщення диска його видаляють.

За ушкодження хребетної артерії і її симпатичного спле­тення проводять декомпресію артерії видаленням пере­дньої і бічної стінок отвору поперекового відростка хреб­ця, потім видаляють остеофіти.

Переважно операцію завершують іммобілізацією хребців шляхом переднього спондилодезу. У разі вираженої мієло-патії для декомпресії спинного мозку частіше проводять задню ламінектомію. У разі серединного зміщення диска в грудній ділянці хребетного стовпа застосовують трансдуральний під­хід, латерального — як у разі зміщення у поперековому відділі.

В останні роки все більшого поширення набувають ма-лотравматичні пункційні лазерні та ендоскопічні методи видалення міжхребцевих дисків.

Пухлини і запальні захворювання спинного мозку.

Співвідношення пухлин спинного і головного мозку становить 1 : 9. Пухлини спинного мозку частіше розви­ваються не з мозкової речовини, а з прилеглих тканин і, розростаючись, стискують ЇЇ. Вони трапляються майже однаково часто у чоловіків і жінок, переважно у віці 30 — 55 років. Існує певний зв'язок між віком хворого і струк­турно-біологічними властивостями пухлини. Так, у осіб середнього віку найчастіше розвивається невринома, рідше — менінгіома. У дітей таких пухлин майже не буває. Перше місце серед них займають ліпома, дермоїдні кісти, саркома, епендимома, ангіома. У осіб літнього віку ви­являють переважно мінінгіому, рідше — невриному, ін­ші пухлини практично не діагностують (крім метастазів раку).

Класифікація. У клінічній практиці до пухлин спинного мозку зараховують не тільки пухлини мозкової речовини та її елементів, а й пухлини, що походять з хребта і м'яких тканин хребетного каналу. Спільними для них є симптоматика, прогресуючий перебіг, компресійний син­дром, блокада підпавутинного простору. Відповідно до загальновживаних класифікацій пухлини спинного мозку поділяють за гістогенезом, ступенем зло­якісності і локалізацією. За гістогенезом розрізняють види пухлин, шо походять із тканин мозку — епендимома, астроцитома, із судин — ангіома, з оболонок — менінгіома, з корінців спинного мозку — невринома, із сполучнотканинних елементів — саркома, із жирової тканини — ліпома. За локалізацією виділяють пухлини шийного, грудного, поперекового відділів спинного мозку, ділянки мозково­го конуса, кінського хвоста, а також екстра-, або епіду-ральні, та інтра-, або субдуральні. Найчастіше трапляються інтрадуральні пухлини.

Інтрадуральні пухлини ділять на внутрішньомозкові (інтрамедулярні), які виникають з клітинних елементів мозкової речовини (справжні пухлини спинного мозку), і позамозкові (екстрамедулярні), що походять з оболонок мозку, його корінців і прилеглих тканин.

Внутрішньомозкові пухлини порівняно з гліомою голов­ного мозку трапляються значно рідше; часто виявляють астроцитому, олігодендрогліому, епендимому, медулобла-стому та ін. Перше місце за частотою посідає астроцитома, за нею — епендимома. Часто ці пухлини можуть проростати в ділянку кінського хвоста, тобто частково розташовувати­ся екстрамедулярно. Типовою локалізацією епендимоми є шийне, рідше поперекове потовщення. Часто епендимома розвивається як позамозкова пухлина в ділянці кінського хвоста, виходячи з клітин епендими термінальної нитки, і досягає великих розмірів, особливо у дітей. Значно рідше трапляються гетеротопічні пухлини — ліпома, дермоїдна кіста, холестеатома.

Позамозкові пухлини головним чином є доброякісними. Вони становлять більшу частину всіх новоутворень спин­ного мозку. Найчастіше розвиваються менінгіома та невринома. Менінгіома має вигляд вузла з широкою осно­вою, спаяна з твердою оболонкою, стискає спинний мо­зок, утворюючи в ньому ложе. Іноді звапнюється (псамо-ма). Невринома має капсулу і досягає великих розмірів. Походить з корінців спинного мозку, частіше задніх. Ло­калізується переважно в грудному відділі і в ділянці кінського хвоста. Може рости й екстрадурально або од­ночасно екстра- та інтрадурально, набуваючи форми піща­ного годинника. Крім менінгіоми і невриноми, інтраду­рально локалізуються, хоча й рідко, судинні пухлини (гемангіома, лімфангіома).

Екстрадуральні пухлини трапляються значно рідше, ніж: інтрадуральні. Справжні екстрадуральні пухлини виника­ють у хребетному каналі із зовнішньої пластинки твердої мозкової оболонки, спинномозкових корінців, епідураль-ної клітковини, жирових тканин і судин (менінгіома, не­вринома, саркома, ліпома, ангіома). Ці пухлини спричи­нюють вторинні зміни в хребиях, призводячи до розши­рення і руйнування хребетного каналу, переважно за рахунок ураження дуг, суглобових відростків і тіл хребців. Іноді вторинні зміни у хребцях настільки значні, що на­водять на думку про первинне ураження їх пухлинним процесом.

Пухлини хребта можуть бути первинними і вторинни­ми, доброякісними і злоякісними. Серед доброякісних ча­стіше трапляється ангіома, рідше — остеобластокласто-ма, хондрома та остеома. Пухлини ростуть повільно, руйнують хребці, звужують хребетний канал, стискають спинний мозок і його структури. Первинні злоякісні пух­лини трапляються рідко (остео- і хондросаркома). До вто­ринних злоякісних пухлин належать передусім метастази раку і гіпернефрома. Частіше метастазує рак легенів, мо­лочної, щитовидної та передміхурової залоз, рідше — інших органів. Іноді метастазування раку в хребет відбу­вається через багато років (10 — 20) після радикального видалення первинного осередку і без Його рецидивів. Рідше бувають метастази саркоми, меланоми. Усі злоякісні пухлини — як первинні, так і вторинні, ростуть швидко, руйнують кісткову тканину хребців, їх зв'язковий апарат, прилеглі м'які тканини, що зумовлює стиснення спинно­го мозку. У тверду оболонку мозку не проростають.

Клініка. Для всіх пухлин головного мозку, незалеж­но від їх гістологічного характеру та локалізації, харак­терне прогресуюче, частіше хвилеподібне наростання сим­птомів, що зумовлено поступовим стисненням спинного мозку. Початковим симптомом переважно є біль у зоні іннервації спинного мозку відповідно до рівня локалізації пухлини. Біль спочатку непостійний і виникає під час рухів, кашлю, натужування. Потім він стає постійним, двобічним, інтенсивним.

Розладів чутливості в зоні іннервації корінця спочатку немає або спостерігається гіперестезія. У міру стиснення корінця гіперестезія змінюється гіпестезією, яка перехо­дить у анестезію. Корінцевий біль спричинюють переважно позамозкові пухлини, особливо невринома, і рідко — внут-рішньомозкові, найчастіше пухлини у ділянці кінського хвоста і шийного відділу. Корінцевий біль має важливе значення не лише для раннього розпізнавання пухлини, а й для топічної діагностики.

До частих симптомів інтрадуральної невриноми нале­жить симптом цереброспінального поштовху — виник­нення або посилення корінцевого болю під час стиснен­ня яремних вен: при цьому затримується відплив крові з головного мозку, мозок збільшується в об'ємі, швидко підвищується внутрішньочерепний тиск, і хвиля цереб-роспінальної рідини спрямовується в бік підпавутинного простору спинного мозку у вигляді поштовху, діючи на пухлину, стискаючи або натягуючи корінець, внаслідок чого посилюється або з'являється біль, У разі невриноми, особливо в ділянці кінського хвоста, інтенсивність болю часто залежить від положення хворого: в горизонтально­му — посилюється, у вертикальному — послаблюється, через що часто хворі змушені стояти, ходити, сидіти, навіть спати в положенні сидячи.

Менінгіома супроводжується частіше болем оболонко-вого походження, ригідністю хребетного стовпа, іншими симптомами. Характерний вертебральний біль під час по­стукування по остистому відростку хребця на рівні пух­лини.

За больовим синдромом поступово наростають провідни­кові порушення нижче від рівня розташування пухлини. Іноді розвиваються елементи синдрому Броуна-Секара: роз­лади руху на боці пухлини, чутливості — на протилежному. У деяких випадках захворювання починається з рухових розладів, а біль приєднується пізніше.

Ріст пухлин у замкненому хребетному каналі призво­дить до виникнення прогресуючого повного або частково­го стиснення спинного мозку (компресійний синдром), що спричинює рухові, вегетативно-трофічні й тазові порушен­ня, а також втрату чутливості.

При внутрішньомозкових пу­хлинах у міру стиснення мозку порушується його провідність одночасно з обох боків. До сег­ментів, що розташовані нижче від пухлини, імпульси централь­них рухових нейронів доходять ослабленими, внаслідок чого ви­никають явища центрального тетра- або парапарезу. Хворий ходить, але швидко стомлюєть­ся, ноги ніби підкошуються. Ча­сто вже на цій стадії приєдну­ються розлади функцій органів таза у вигляді слабко вираженої затримки сечовипускання або прискорення позивів до нього.

Нижче від рівня пухлини по­ступово згасають усі види по­верхневої та глибокої чутливос­ті. Припинення проведення ім­пульсів спинномозковими шля­хами на рівні пухлини призво­дить до паралічу м'язів, що роз­ташовані нижче, анестезії, зат­римки сечовиділення і випо­рожнення. Швидкість розвитку паралічу та анестезії залежить від ступеня стиснення пухлиною спинного мозку і його провідних шляхів, а також від ішемії моз­ку внаслідок стиснення судин, що живлять його. Обо­ротність або необоротність симптомів ураження спинно­го мозку залежить від тривалості стиснення. Параліч при пухлинах спинного мозку характеризується високою спа-стичністю, нерідко — розвитком контрактур у суглобах кінцівок і навіть трофічних розладів (пролежнів).

Середня тривалість клінічного розвитку від початкових симптомів рухових і чутливих розладів до паралічу й ане­стезії при позамозкових доброякісних пухлинах становить 1,5—2 роки і більше, при внутрішньомозкових 4—6 міс.

Розвиток рухових і чутливих провідникових розладів при внутрішньо- і позамозкових пухлинах неоднаковий. Для пухлин позамозкової локалізації є властивим висхідний тип розладів: поява початкових симптомів порушення чутливості в дистальних відділах тіла (стопа, промежина), поступове поширення їх у напрямку вгору, до рівня ло­калізації пухлини, що пояснюється поступовим стиснен­ням провідників спинного мозку ззовні, де розташовані найдовші волокна, які іннервують дистальні частини тіла. Низхідний тип розвитку порушень функцій спинного мозку є типовим для внутрішньомозкових пухлин, коли раніше стискаються внутрішні, коротші, волокна, що за­кінчуються в сегментах на рівні розташування пухлини. Важливе діагностичне значення має стан чутливості в ділянці промежини та зовнішніх статевих органів. У разі позамозкової локалізації пухлин вона може бути збере­жена, у разі внутрішньомозкової — чутливість втрачаєть­ся І на цій ділянці.

Діагностика розташування пухлин у тому чи тому відділі спинного мозку грунтується на симптомах сегментарного та провідникового походження.

Пухлини на рівні сегментів С1—С4. Виникає ранній і стійкий корінцевий біль у потиличній ділянці, іноді стріля­ючого характеру, який змушує хворого обмежувати рухи в шийному відділі хребта. Повільно наростають прояви центрального тетрапарезу. Ураження сегмента Сіу при­зводить до паралічу діафрагми, розладу дихання. У разі залучення довгастого мозку приєднуються бульбарні сим­птоми.

Пухлини у ділянці шийного потовщення (С5—Т1) харак­теризуються млявим парезом або паралічем верхніх кін­цівок з атрофією м'язів, втратою сухожилкових рефлексів, наявністю синдрому Горнера (звуження зіниці, очної щіли­ни, енофтальм) з центральним парапарезом, пізніше — параплегією нижніх кінцівок, розладом чутливості (аж до анестезії) нижче від рівня ураження, порушенням функцій органів таза центрального типу.

Пухлини на рівні сегментів Т2—Т7- Спостерігається ко­рінцевий біль (оперізуючий) уздовж міжреберних нервів, у підребер'ї, в ділянці живота, порушення рухових функцій нижніх кінцівок за центральним типом і функцій органів таза, розлад чутливості відповідно до рівня ураження.

Якщо пухлина локалізуєть­ся у верхньому відділі потовщення, може розвиватися змішана параплегія: у проксимальній групі м'язів — за периферичним (млявим) типом, у дистальній — за цент­ральним, колінні рефлекси при цьому не викликаються або помітно знижені, а п'яткові підвищені. Якщо пухли­на уражує нижні сегменти потовщення, то зберігаються колінні рефлекси і втрачаються п'яткові; параліч і анес­тезія дистальних відділів кінцівок поширюються до рівня колін і вище.

Подібна клінічна картина характерна і для пухлин у ділянці мозкового конуса. У всіх хворих з пухлинами спин­ного мозку від шийного відділу до рівня мозкового кону­са спостерігається розлад функцій органів таза за цент­ральним типом (затримка сечовипускання і дефекації).

Характеристики

Список файлов реферата