92813 (680939), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Структура та обсяг дисертації. Дисертація побудована за традиційним планом і складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, трьох розділів власних спостережень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 184 сторінках машинопису та ілюстрована 30 таблицями і 12 рисунками обсягом 27 сторінок. Список використаної літератури містить 255 джерел, з яких 157 кирилицею і 98 – латиницею, що складає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основну групу підлітків склали 120 осіб віком від 14 до 18 років з діагнозом функціональна диспепсія (ФД), які обстежені у період з 2005 по 2007 рік. Контрольну групу склали 66 практично здорових підлітків такого ж віку.

Для постановки діагнозу функціональної диспепсії використані Римські критерії ІІІ (2006), згідно яких ми користувалися наступними клінічними категоріями ФД – епігастральний больовий синдром (ЕБС), постпрандіальний дистрес-синдром (ПДС) та поєднання ЕБС та ПДС. Діагноз ФД верифіковано на основі фіброезофагогастродуоденоскопії. Негативний результат отримали у 37 підлітків (30,83 %), явища еритематозної гастропатії відмітили у 69,17 %, що з позицій сучасної гастроентерології дозволяє віднести їх до функціональної диспепсії (J.Tack, N.J.Talley et al., 2006; П.Л.Щербаков, А.А.Звягин и др., 2006; Ю.В.Белоусов, 2007). Для виключення суміжної патології проведене детальне клінічне та загальноприйняте лабораторне обстеження, біохімічні тести з визначенням загального білка, білірубіну та їх фракцій, трансаміназ, α-амілази, β-ліпопротеїдів, лужної фосфатази, тимолової проби. Діагностику інвазивності Н.руlоrі проводили за допомогою уреазного тесту (URE-HPtest, Чехія).

До програми обстеження включені такі інструментальні дослідження: електрокардіографія, реоенцефалографія, електроенцефалографія, ультразвукове дослідження органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози, при необхідності – серця, нирок, жіночих статевих органів) апаратом Ultramark 9 ATL. Морфометричне обстеження щитоподібної залози (ЩЗ) проводили на апараті дугового автоматичного сканування SSD – 220 фірми Aloka. Базальну топографічну рН-метрію проводили за методикою В.М. Чернобрового (2002) для визначення індивідуальної внутрішньошлункової ацидності-лужності пацієнта.

Індивідуальні біопсихологічні властивості особистості оцінювали за анкетами Г. Айзенка, Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна, опитувальниками О. Кондаша, А. Басса та А. Дарки, тестом Г. Шмішека.

Оцінку стану вегетативного гомеостазу проводили за допомогою визначення вихідного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативної реактивності (ВР) та вегетативного забезпечення (ВЗ). Для цього застосовували таблиці-опитувальники О.А.Вейна адаптовані для дітей, кардіоінтервалографію (КІГ), кліно-ортостатичну пробу. З метою оцінки симпато-адреналової системи та нейромедіаторного обміну вивчали кількість катехоламіндепонуючих включень (КДВ) в еритроцитах цитохімічним методом за Г.І. Мардар (1996) та рівень серотоніну в плазмі крові спектрофотометричним методом.

Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарної, гіпофізарно-гонадної, гіпофізарно-тиреоїдної систем (ГТС) оцінювали за визначенням аденотропних гормонів гіпофізу: пролактину (ПЛ), соматотропного (СТГ), лютеінізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), тиретропного (ТТГ) гормонів та периферійних гормонів гонадної системи: тестостерону (Т), прогестерону (ПГ) і тиреоїдної систем – вільного тироксину (вТ₄) імуноферментним методом з використанням тест-систем Access, які базуються на принципі ELISA (реакції ензимозв’язаної імуносорбції на солідній фазі). Результати досліджень оброблені статистично з використанням стандартного пакету прикладних програм багатомірного варіаційно-статистичного аналізу „Statistica 5,0 for Windows” на персональних комп’ютерах.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Встановлено, що у підлітків ФД зустрічалась з однаковою частотою як серед хлопців, так серед дівчат, що співпадає з педіатричними даними (Ю.В. Пошехонова, 2005) та відрізняється від даних терапевтичних джерел літератури (Т.Л. Можина, 2007; Г.Д. Фадєєнко, О.Г. Гапонова, 2007), відповідно до яких серед дорослих ФД частіше відмічається у жінок. Серед обстежених істотно переважають (41,67 %) пацієнти з поєднанням ПДС та ЕБС. У більшої половини (56,67 %) має місце обтяжена спадковість за хворобами ШКТ, що вказує на генетично обумовлену неповноцінність вегетативної іннервації внутрішніх органів та співпадає з даними літератури (В.Г. Майданник, 2002; Ю.В. Бєлоусов, 2007). Клінічний перебіг ФД у підлітків залежить від її категорії. Так, для підлітків з ПДС більш характерні слабкої інтенсивності, ниючі болі, на відміну від дітей з ЕБС – інтенсивні колючі, голодні болі, після емоційного навантаження. Секреторна функція у дітей з ФД в більшості випадків незмінена, проте гіперацидний стан спостерігали у 29 осіб (24,17 %), гіпоацидний – у 5 (4,16 %). Інфікування Н.руlоrі встановили майже у третини хворих з ФД (переважно при ЕБС), що виявилось аналогічним результатам інших дослідників (R.Shah, 2007).

Відповідно до встановлених завдань вивчений вегетативний гомеостаз у хворих на ФД та діагностовані ознаки вегетативних дисфункцій (ВД) в усіх 120 дітей основної групи. Згідно класифікації ВД у дітей за В.Г. Майданником зі співавт. (2002) прояви вегето-вісцеральної дисфункції (ВВД) спостерігали у 46,67 % хворих, поєднання ВВД та нейроциркуляторної дисфункції (НЦД) у 25,00 %, ВВД і вегето-судинної дисфункції (ВСД) у 21,67 % та ВВД і пароксизмальної вегетативної недостатності (ПВН) у 6,66 %. Оцінка показників КІГ у хворих на ФД свідчить, що майже у половини підлітків має місце симпатикотонія (у 52 осіб, 43,33 %), у третини (42 дітей, 35,00 %) – ваготонія і у 26 (21,67 %) ВВТ відповідає ейтонії. І.С.Лембрик (2006) в своїх дослідженнях також зафіксувала домінуючий вплив симпатичної ланки ВНС у дітей з ФД.

Аналіз середніх показників вегетативного гомеостазу у хворих підлітків з ЕБС свідчить про збільшення показника ΔХ (наростання активності парасимпатичної ланки регуляції вегетативного гомеостазу) та зменшення Мо (гуморального каналу регуляції серцевого ритму) (табл. 1). Як видно, підлітки з ПДС мали підвищення АМо (активності симпатичної ланки) та зниження ΔХ (активності парасимпатичної ланки регуляції вегетативного гомеостазу).

Таблиця 1

Показники кардіоінтервалографії у підлітків з різними категоріями функціональної диспепсії (М±m)

Примітка. * – вірогідність різниці показників в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

Індивідуальна оцінка ВР за відношенням ІНорто/ІНкліно виявила наявність гіперсимпатикотонічної відповіді у 58 хворих з ФД (48,33 %), нормальної – у 22 (18,33 %) та асимпатикотонічної – у 55 (33,34 %). ВЗ у підлітків з ФД відповідало нормальному у 31 випадку (25,83 %), надмірному – у 51 (42,50 %), недостатньому – у 38 (31,67 %). Аналіз кореляційної залежності між показниками вегетативного гомеостазу у підлітків з ФД свідчить про порушення кореляційних зв’язків між гуморальним каналом регуляції, симпатичною та парасимпатичною ланками вегетативної нервової системи.

Характеризуючи індивідуальні біопсихологічні властивості особистості підлітків з ФД нами відмічено, що у більшості осіб рівень проявів за шкалою екстраверсії-інтроверсії мав амбівертований характер з домінуванням у них таких орієнтаційних властивостей темпераменту як комунікабельність, широке коло знайомств, імпульсивність, схильність до ризикованих вчинків. При вивченні рівня нейротизму підлітків і, відповідно, ступеня емоційно-значущої психологічної нестійкості виявлені інші тенденції. Відзначено, що у підлітків основної групи з ЕБС та при поєднанні ПДС та ЕБС рівень нейротизму вірогідно вищий, ніж у практично здорових (відповідно 18,59±2,63, 18,10±3,02 та 10,08±2,70 балів, р < 0,05), що вказує на переважання таких поведінкових проявів як психологічна нестійкість, нестабільність, нерішучість та відповідає сучасним даним (G.R. Locke et al., 2004; С.М. Русіна, Н.П. Коваленко, 2007).

Інтегральні показники рівнів тривожності за опитувальником О. Кондаша, Ч.Д. Спілбергера та Ю.Л. Ханіна мали тенденцію до підвищення при усіх видах тривожності (загальної, шкільної, самооціночної, міжособистісної, особистісної, реактивної), проте, з вірогідною різницею лише реактивної тривожності у підлітків з ЕБС. Найбільш вираженими і домінуючими в структурі акцентуйованих рис особистості у підлітків основної групи, згідно опитувальника Г. Шмішека, були показники акцентуації характеру за тривожним (свідчить про невпевненість у собі та неадекватність вчинків, що здійснюються у відповідь на вплив незвичних або надзвичайних чинників) та застрягаючим (вказує на постійне переживання хворими ситуацій, які вже пройшли, своєрідну ригідність емоційного реагування на події) типами, що аналогічно результатам досліджень Т.К. Набухотного та співавт. (2006), де окрім вищевказаних типів виявлені ще ознаки педантичного типу акцентуації. На відміну, у обстежених контрольної групи переважали показники акцентуації характеру за гіпертимним, циклотимним та екзальтованим типами.

Оцінка агресивності згідно опитувальника А Басса і А. Дарки показала, що індекс агресивності та його складові (фізична, вербальна та опосередкована агресії) у обстежених основної групи поступались такими здоровим підліткам (р 0,05). Формування агресивності тісно пов’язане не тільки з факторами зовнішнього середовища, але і з станом вегетативної нервової системи, генетичними факторами, обміном серотоніну, тестостерону та їх похідних.

Стан симпато-адреналової системи досліджували за вмістом в еритроцитах КДВ. Ми встановили, що у хворих на ФД мають місце різні коливання числа КДВ в еритроцитах, так у 58 осіб (48,33 %) в порівнянні зі здоровими дітьми їх кількість підвищена, у 25 (20,83 %) – знижена. Нами вивчений середній рівень КДВ в еритроцитах в залежності від категорії ФД. Середній рівень КДВ вищий при усіх категоріях ФД в порівнянні зі здоровими дітьми з максимальним значенням у підлітків з ПДС, що доводить у них домінування симпатикотонії.

Кількість КДВ залежала від важкості вегетативних розладів: при проявах вегетативних порушень до 35 балів (50 хворих) збільшення числа КДВ в еритроцитах спостерігали у 29 осіб (58,00 %), зменшення – у 5 (10,00 %) та у 16 (32,00 %) кількість КДВ була аналогічна показникам здорових підлітків. У дітей з ФД (45 осіб) з кількістю балів 36 - 45, збільшення КДВ в еритроцитах відмітили у 22 дітей (48,89 %), зменшення – у 2 (4,44 %) та у 21 підлітка (46,67 %) їх кількість не відрізнялась від показників здорових дітей. При вегетативних розладах, які перевищували 45 балів, зафіксували достовірне домінування випадків зменшення КДВ в еритроцитах (у 18 з 25 дітей, 72,00 %). Отже, зі зростанням проявів вегетативних порушень спостерігали напруження функціонування симпато-адреналової системи та поступове її виснаження.

Середній вміст КДВ в еритроцитах залежав від ВВТ і був найвищим у підлітків з симпатикотонією (289,81±28,64). Мінімальний середній рівень КДВ зафіксували у дітей з ваготонією (249,24±39,58). У групі дітей з ейтонією цей показник становив 257,85±25,40 і практично не відрізнявся від такого обстежених контрольної групи (245,68±25,40).

Проведений аналіз концентрації серотоніну у підлітків. Середній вміст його в плазмі крові хворих на ФД становив 669,54±53,61 нмоль/л, що достовірно не відрізнялося від концентрації практично здорових підлітків (741,80±55,69 нмоль/л, р > 0,05). Встановлена вікова залежність рівня серотоніну: його показники у дітей з ФД були нижчими в порівнянні зі здоровими незалежно від вікової категорії, але з вірогідною різницею лише у 17-річних осіб з ФД (636,49±25,88 проти 739,88±29,80 нмоль/л у здорових дітей, р < 0,05). Концентрація серотоніну зменшувалась з віком підлітків: у 14-15-річних обох груп цифрові значення серотоніну достовірно перевищували такі у 18-річних обстежених (р 0,05). Виявлена особливість вмісту серотоніну у 17-18-річних підлітків, мабуть, обумовлена формуванням та активною стимуляцією функції гіпофізарно-гонадної системи, підвищенням вмісту Т в крові юнаків, який проявляє гальмівну дію на цей моноамін. Ми простежили вірогідну зворотну сильну кореляційну залежність між ступенем вегетативних розладів та рівнем серотоніну в плазмі крові (r = – 0,77; р < 0,05).

Наявність вегетативних розладів у хворих на ФД, вказує на доцільність характеристики концентрації серотоніну на фоні різних клінічних форм ВД. У хворих з ФД на тлі ВВД та НЦД, у яких в клінічній картині значне місце займали больовий, диспепсичний синдроми, гемодинамічні розлади кровообігу в головному мозку, відмітили знижені показники серотоніну. Найбільш високою виявилась концентрація серотоніну на фоні ВСД, хоча і без вірогідної різниці. У дітей з ФД на тлі ПВН середній рівень серотоніну залежав від типу пароксизмальної кризи. У пацієнтів з симпато-адреналовою кризою рівень серотоніну склав 705,20±16,81, при вагоінсулярній – 664,33±21,46 нмоль/л.

Ми провели оцінку вмісту серотоніну в залежності від клінічної категорії ФД. Найнижчі рівні моноаміну відзначили у дітей з ЕБС.

Проведений аналіз вмісту серотоніну в плазмі хворих на ФД з урахуванням типів акцентуації характеру. На тлі гіпертимного типу виявили найвищу середню концентрацію серотоніну, на відміну від циклотимного та застрягаючого типів, при яких зафіксовані найнижчі рівні серотоніну, (р<0,05).

Наші думки збігаються з даними авторів (С. Белхушет, Е. Полуэктова, 2005; Ю.В. Пошехонова, 2005) в тому, що особливості клініки ФД у дітей залежать від впливу серотоніну на нейрони м’язових сплетень ШКТ та на вироблення пепсину і муцинів слизовою оболонкою шлунку, в результаті чого виникають порушення його рухової та секреторної функції, які і призводять до розвитку ФД.

Приймаючи до уваги, що підлітковий вік відноситься до критичних періодів дитинства, ми вважали доцільним вивчити роль аденотропних гормонів в патогенезі ФД у підлітків. Оцінюючи показники концентрації СТГ у підлітків з ФД, нами не знайдено достовірної різниці між рівнями хворих та здорових дітей – 1,52±0,52 та 1,55±0,47 нг/мл відповідно. При цьому, у 106 осіб з ФД (88,33 %) концентрація СТГ була в межах нормативних значень; у 14 (11,67 %) – рівень гормону відповідав субнормальним значенням, порушень фізичного та статевого розвитку у них не було. Оцінені середні показники концентрації СТГ у обстежених різного віку та статі: у хлопців 14-17 років з ФД рівні гормону були нижчими, ніж у практично здорових юнаків. Разом з тим, у 18-річних хлопців обох груп вміст СТГ був практично однаковим. У дівчат, тенденції до зниження середнього рівня СТГ не виявили, що, мабуть, пов’язано з їх більш раннім соматостатевим дозріванням.

З’ясували можливість залежності рівня СТГ від вегетативного гомеостазу. Так, у підлітків з ФД, яка супроводжувалась симпатикотонією, концентрація СТГ вища в порівнянні з показником контрольної групи (відповідно 1,67±0,56 проти 1,55±0,47 нг/мл, р > 0,05), чого не відзначили у пацієнтів з ФД на тлі ваготонії та ейтонії.

Загалом, у обстежених з ФД спостерігали порушення прямого кореляційного зв’язку між показниками фізичного розвитку та рівнем СТГ. Такий зв’язок встановлювався у них пізніше, в порівнянні зі здоровими дітьми, як у хлопців так і у дівчат, але у останніх він був нестійким. Нами простежена пряма кореляційна залежність середньої сили між концентрацією СТГ і важкістю вегетативних розладів (r = 0,32; р < 0,05) у підлітків основної групи.

У становленні соматостатевого розвитку і вегетативного гомеостазу важливе значення має ПЛ. Аналіз середніх рівнів ПЛ у підлітків в залежності від віку та статі показав, що у 14-17-річних дівчат з ФД концентрація ПЛ вірогідно нижча в порівнянні з показниками здорових дітей (р < 0,05); у 18-річних обох груп спостерігали вирівнювання концентрації ПЛ, в цій віковій категорії рівень ПЛ був достовірно вищим в порівнянні з 14-15-річними дівчатами (12,55±1,69 нг/мл та 9,19±0,63 нг/мл відповідно, р < 0,05). Середні показники рівня ПЛ у хворих на ФД юнаків нижчі, ніж у практично здорових відповідних вікових груп. Цікаво, що у хлопців з ФД не спостерігали чіткої тенденції до збільшення концентрації гормону з віком, на відміну від таких групи контролю. Навіть навпаки, у 16-річних юнаків з ФД ми виявили вірогідне зниження ПЛ (7,89±0,55 нг/мл у юнаків основної групи проти 9,94±0,64 нг/мл у здорових хлопців, р < 0,05). Вміст ПЛ у дітей з ФД в залежності від її клінічних категорій – ПДС, ЕБС та при поєднанні ПДС з ЕБС – вірогідно не відрізнявся в порівнянні з показниками дітей контрольної групи.

Середній рівень ЛГ у підлітків з ФД у віковому аспекті коливався в межах нормативних, але індивідуальні показники його широко різнились. У 4 (3,33 %) хворих рівень ЛГ був нижче за вікові норми. У 6 підлітків (5,00 %) виявили маргінальні значення ЛГ. Відмічено, що серед хлопців з ФД у віковому аспекті показники ЛГ нестабільні (немає чіткої залежності їх зростання або зниження) в порівнянні зі здоровими, що може вказувати на нейроендокринний дисбаланс. У дівчат з ФД, незалежно від віку, середня концентрація ЛГ не відрізнялась від значень практично здорових, що можна розцінити як сформованість функції гіпофізарно-гонадної системи.

Характеристики

Список файлов реферата