92796 (680924), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Реакція середньої тяжкості. У пацієнта з’являються сильна нудота, блювота, чихання та нежить, сльозоточивість, озноб, свербіж, кропивниця, ангіоневротичний набряк. Перша допомога виражається в підшкірному введені адреналіну, внутрішньовенному введені димедролу, преднізолону, дачі кисню. Реакції середнього ступеня тяжкості включають більшу вираженість цих симптомів, помірне зниження артеріального тиску та бронхоспазм, дифузну кропивницю та еритему, набряк обличчя середньої тяжкості, вагусні реакції. Пацієнтів потрібно лікувати та спостерігати для попередження подальших ускладнень, однак, клінічна ситуація не є настільки серйозною. Адекватне лікування може бути проведено в рентгенівському відділені без переміщення пацієнта в палату інтенсивної терапії.
Тяжка реакція. Анафілактичний шок. Розвивається бурхливо, як правило, в перші 5-10 хвилин після ін’єкції контрастного засобу та потребує негайного лікарського втручання. Симптоми тяжкої реакції: різке падіння артеріального тиску, блідніть шкіряних покривів, неспокій, запаморочення, нудота, втрата свідомості, затруднення дихання, судороги. У всіх випадках тяжких реакцій одночасно з початком надання першої допомоги необхідно викликати реанімаційну бригаду. Перша допомога полягає у внутрішньовенному введені адреналіну, гідрокортизону, супрастину, подачі кисню. Тяжкі реакції включають в себе виражені прояви усіх симптомів, що спостерігаються при легкому та середньому ступеню. Це тяжка артеріальна гіпотензія, тяжкий бронхоспазм, анафілактоїдная реакція, набряк легень, набряк гортані, тяжкі порушення серцевого ритму та блокада серця, серцево-судинний та легеневий колапс, конвульсії, втрата свідомості. Пацієнти потребують невідкладного інтенсивного лікування та транспортування в палату інтенсивної терапії. Серйозні або фатальні реакції на контрастні речовини є непередбачуваними, але надзвичайно рідкими. Анамнез серйозних реакцій на контрастні речовини, бронхіальна астма чи алергія на багато речовин підвищують частоту серйозних реакцій у 5 разів.
Трийодовані контрастні засоби з коефіцієнтом 1,5 визивають легкі реакції у 10% пацієнтів, тяжкі реакції - з частотою 1:900-1:3000, а доля смертельних випадків складає 1:50000. Нові низькоосмолярні контрастні засоби, особливо неіонні, володіють меншим ризиком псевдоалергічних реакцій. До цього часу невідомі точні механізми, що стоять за реакціями на контрастні засоби. На сьогодні вважається, що вони в більшості випадків не є наслідком реакції антиген-антитіло та не викликані присутністю атомів йоду в молекулах контрастного засобу.
3. Лікування побічних реакцій на рентгенконтрастні речовини
Судинні вагусні реакції (падіння артеріального тиску, брадикардія) лікуються поміщенням хворих в положення Тренделенбурга та внутрішньовенним введенням рідини (фізіологічний, чи розчин Рінгера). Якщо зниження артеріального тиску утримується, необхідно ввести внутрішньовенне 0,5-1 мг атропіну. Нижче представлена схема лікування реакцій на контрастні засоби. Симптоми цих реакцій лікуються однаково, незалежно від того, мають вони алергічну чи псевдоалергічну етіологію.
1. Гостра алергічна реакція (кропивниця чи/та набряк Квінке, іноді в поєднанні з головним болем, блювотою, болем в животі, діареєю, астмою, кон’юнктивітом, ринітом).
Лікування:
1) Адреналін 0,5мг (1мг/мл) підшкірно,
2) Кисень 2-6 л/хв,
3) Дифенгідрамін 50 мг внутрішньом’язово.
2. Анафілактична реакція (симптоми такі, як і при гострій алергічній реакції, а також тахікардія, падіння артеріального тиску, блідність).
Лікування:
1) Адреналін 0,3-0,5 мг (1мг/мл) внутрішньовенно,
2) Кисень 2-6 л/хв, установити внутрішньовенний катетер.
3. Анафілактичний шок (симптоми схожі із анафілактичною реакцією, але більш виражені: відсутність свідомості, астматичний статус, зупинка дихання, колапс, зупинка серця).
Лікування:
1) Адреналін 0,3-1,0 мг (1мг/мл) внутрішньовенно,
2) Кисень 2-6 л/хв,
3) Гідрокортизон 250 мг внутрішньовенно,
4) Інтубація + штучна вентиляція легень.
Для пацієнтів з високим ризиком гострої реакції на контрастні засоби:
1. Переглянути направлення на дослідження та обговорити можливість виконання альтернативного дослідження з лікарем.
2. Як контраст використовувати неіонний мономер. Не використовувати той контрастний засіб, на який пацієнт раніше мав реакцію середньої тяжкості чи тяжку.
3. Якщо попередня реакція була:
1) легкою – проводити дослідження без премедикації;
2) середньої тяжкості – проводити премедікацію (див. нижче);
3) тяжка – премедікація, наявність анестезіолога, чи виконання дослідження під общин наркозом.
4. Премедикація
Планові дослідження
1. Преднізолон 50 мг перорально за 12 та 2 год перед дослідженням;
2. Клемастин 1 мг/мл, 2 мл внутрішньом’язово за 1 год перед дослідженням.
Невідкладні дослідження:
1. Розчин гідрокортизону 200 мг внутрішньовенно, потім – кожні 15 хв до закінчення дослідження;
2. Клемастин 1 мг/мл, 2 мл внутрішньовенно за 1 год перед дослідженням.
В таблиці 2 сумовані лікувальні міри при гострих реакціях на внутришньосудинне введення контрастних засобів.
Таб.2. Лікувальні міри при гострих реакціях на внутришньосудинне введення контрастних засобів
| Ступінь тяжкості | Симптоми | Лікувальні міри |
| Легка | Почуття жара, сухість в роті, нудота, нехватка повітря | Не потребує лікування. Якщо починається до завершення введення контрастної речовини, припинити введення. Не винимати іглу із вени. Підготовати медикаменти |
| Середня | Сильна нудота, блювота, рінокон’юнктивіт, озноб, свербіж, кропивниця, набряк Квінке В разі приєднання тахікардії, падіння АТ, блідністі | Адреналін 0,5-1 мл п/ш, димедрол 1-5,0 мл; супрастин 1-2,0 мл в/м Адреналін 0,5-1 мл в/в, кисень 2-6 л/хв, установити внутрішньовенний катетер. |
| Тяжка (анафілактичний шок) | Різке падіння АТ, блідність, астматичний статус, колапс, порушення дихання та серцевої діяльності, судороги | Адреналін 0,5-1 мл в/в, супрастин 1-2,0 мл в/в чи димедрол 1-2,0 мл в/в; кисень 2-6 л/хв, гідрокортизон 250 мг в/в. Визвати реаніматора для інкубації та штучної вентиляції легень |
Хоча більшість серйозних побічних реакцій, таких як анафілактичний шок, відносяться до негайних реакцій, відстрочені побічні реакції в наш час стали об’єктом прицільної уваги, можливо, внаслідок суттєвого зниження частоти негайних реакцій внаслідок збільшення використання неіонних контрастних речовин. Загальними проявами відстрочених реакцій є головний біль, кожна сип, свербіж, нудота, головокружіння, лихорадка, біль в руці, у вену якої вводили контрастну речовину, шлунково-кишкові розлади, розвинення грипоподібних симптомів (втомлюваності, слабкості, запальних змін верхніх дихальних шляхів, лихоманки, похолодання кінцівок, нудоти, блювоти, діареї, білю в животі). Ці симптоми майже завжди проходять самостійно чи при амбулаторному лікуванні. Існують різні визначення відстрочених (пізніх) реакцій. Більшість дослідників притримуються наступного визначення – відстрочені побічні реакції на внутришньосудинне введення йодованої контрастної речовини – це реакції, що проявляються між 1 годиною та 1 тижнем після введення контрастної речовини.
5. Барієві контрастні засоби
Препарати барію сульфату містять завись практично нерозчинених часточок речовини розміром 0,1- 0,3 мм. Як домішки завись може містити пектин, сорбітол, агар-агар, карбоксиметилцелюлозу, що частково зв’язуються з поверхнею часточок та обумовлюють їх електричний заряд, рН зависі, її стійкість та в’язкість. Усі ці чинники обумовлюють здатність зависі формувати осад, пінитися та прилипати до слизової оболонки у дослідженнях із подвійним контрастуванням. Часточки барію сульфату залишаються на стінках кишечника, з нього не абсорбуються, та, відповідно, нетоксичні. Іони барію токсичні, але надзвичайно мала їх кількість у зависі, що може бути абсорбована, не має практичного значення. Сульфат барію використовується у двох формах. Одна - це порошок, змішуваний із водою перед використанням (Barytgen, Barisperse). Друга – готова до використання завись для спеціальних діагностичних досліджень (Mixobar) – дослідження стравоходу, товстої кишки. В клінічній практиці використовуються два рівні концентрації барію – один для звичайного контрастування, другий – для подвійного. У випадку звичайного контрастування кишечник заповнюється зависсю барію з низькою щільністю (0,5- 1 г барію сульфату /мл зависі). Для досліджень із подвійним контрастуванням (коли барію сульфат вкриває слизову оболонку тонким шаром, і просвіт кишечника роздувається повітрям) використовується завись із високою щільністю (2,0 – 2,5 г барію сульфату /мл завису).
Побічні реакції на барієві контрастні засоби
За перорального приймання барію сульфату він може випадково потрапити до бронхіального дерева, за наявності перфорації - проникати до середостіння або черевної порожнини. У середостінні та черевній порожнині барію сульфат може спричинити утворення спайок або гранульом. Проходження крізь перфорацію барію сульфату разом із їжею, кишковим і панкреатичним соками, а також фекальними масами є небезпечнішим від проходження лише барію сульфату. Це підтверджено експериментами на тваринах, де також показано, що чистий барію сульфат завдає більше шкоди, ніж барію сульфат, що містіть стабілізуючі завись домішки.
Приймання барію сульфату може визвати закріп, якій вимагатиме лікування вживанням рідини або послаблюючих засобів. Якщо пристрої, що використовуються для проведення контрастної клізми, пошкоджують стінку кишечника, барію сульфат просякає до позаочеревинного простору. Перфорація кровоносної судини під час дослідження може призвести до її емболії барію сульфатом. Може емболізуватися печінка через портальну вену. Існує також ймовірність потрапляння барію сульфату до малого кругу кровообігу. За підозри на перфорацію шлунково-кишкового тракту його дослідження має проводиться з використанням водорозчинного йодовмісного контрастного засобу. Коли крізь перфорацію водорозчинна контрастна речовина просякає до середостіння або черевної порожнини, вона реабсорбується до кровообігу та виводиться нирками, отже у такому випадку немає ризику утворення гранульом. Серед водорозчинних шлунково-кишкових контрастних засобів перевагу надають речовинам із коефіцієнтом 3 або 6, аби уникнути небажаного осмотичного зневоднення, що викликається гіпертонічним препаратом із коефіцієнтом 1,5. Надто це важливо для дітей.
6. Органоспецифічні контрастні засоби
Контрастні засоби для контрастування жовчних шляхів. Для перорального застосування для холецистографії використовують іоцетамінову кислоту, іопаноїнову кислоту, солі іподату чи тиропаноату. Контрастний засіб абсорбується в кишечнику та переноситься в печінку, де поступає в гепатоцити. Тут він з’єднується з глюкуроновой кислотою, яка підвищує його розчинність у воді та знижує розчинність в жирі. Потім кон’югована контрастна речовина виділяється в печінкові протоки, а звідки - в жовчний міхур. В жовчному міхурі воно концентрується внаслідок всмоктування води крізь стінки міхура. Високе спорідненість цих речовин до білка знижує їх екскрецію нирками та підвищує їх виділення печінкою. За оптимальних фармакокінетичних умов жовчний міхур заповнюється контрастною речовиною через 10-19 годин після її перорального приймання.
Різні механізми можуть зумовлювати занизьку концентрацію контрастної речовини у жовчному міхурі, що призводить до не результативності рентгенографічного дослідження - відсутності його зображення.
1. Діарея, викликана прийомом контрастної речовини. Внаслідок швидкого проходження препарату через кишечник абсорбція виявляється недостатньою для візуалізації жовчного міхура.
2. Порушення функції печінки зі зниженим захопленням контрастної речовини гепатоцитами та зниженням її виділення до жовчних протоків.
3. Механічне закупорювання дренажу жовчі у жовчному міхурі (жовчний камінь, пухлина).
4. Водорозчинний комплекс глюкуронова кислота - контрастна речовина може потрапляти знову до крові крізь пошкоджену стінку жовчного міхура (холецистит).
5. Зниження здатності стінки жовчного міхура концентрувати жовч (холецистит).
6. Виділення бактеріями глюкуронідази у жовчному міхурі за холециститу може зруйнувати комплекс із глюкуроновою кислотою, після чого контрастна речовина, ставши жиророзчинною, реабсорбується крізь стінку жовчного міхура.
Після проведення холецистографії можуть виникати непередбачені псевдо алергічні реакції. Серйозним ускладненням після холецистографії являється ниркова недостатність з олігонурією, механізм якою невідомий. Частота серйозних ускладнень після холецистографії – 1:20 000, летальних випадків – 1:40 000.
Для внутрішньовенної холангіографії застосовуються меглибинові солі іодіпамиду чи іодтроксичні кислоти. Внутрішньовенні контрастні речовини зв’язуються з білками крови. Така протеїнова контрастна речовина не виділяється гломерулярною фільтрацію з сечею, а конкурує з білірубіном за зв'язок з альбуміном. Внутрішньовенні холангіографічні речовини, що мають високу розчинність у воді, не зв’язуються в печінці та виділяються без змін до жовчних протоків у такій великій концентрації, що внутрипечінкові жовчні протоки та загальні жовчні протоки візуалізуються на рентгенограмах. Для холангіографічних контрастних речовин немає необхідності концентруватися в жовчному міхурі. При внутрішньовенному введені контрастних речовин жовчний тракт візуалізується через ½-2 години. Реабсорбції холангіографичних контрастних речовин в кишечнику не відбувається. Найчастіше використовується загальна доза 5- 6 г йоду на час інфузії 30 хвилин. Іноді, в випадках порушення функції печінки, час інфузії складає 5-8 годин.
1. Діарея, викликана прийомом контрастної речовини. Внаслідок швидкого проходження препарату через кишечник абсорбція виявляється недостатньою для візуалізації жовчного міхура.
2. Порушення функції печінки зі зниженим захопленням контрастної речовини гепатоцитами та зниженням її виділення до жовчних протоків.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
