92675 (680856), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

По локализации ПТФС выделяют сегменты: 1) нижний (бедренно-подколенный); 2) средний (подвздошно-бедренный); 3) верхний (с вовлечением нижней полой вены).

По стадиям выделяют компенсацию и декомпенсацию [Савельев В. С, 1972].

Патогенез ПТФС

ПТФС нижних конечностей является поздним осложнением острого тромбоза глубоких вен и представляет собой хроничес­кую венозную недостаточность вследствие неполной реканализации тромбированных вен, разрушения венозных клапанов, рефлюкса крови через несостоятельные клапаны магистральных коллатеральных и перфорантных вен. В результате устойчивое высокое венозное давление (венозная гипертензия) является причиной развития ПТФС.

При остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей от­ток крови становится извращенным и происходит по расширен­ным под напором крови перфорантным венам, клапаны которых быстро оказываются несостоятельными. Затем наступает расши­рение поверхностных вен и их притоков и в этих сосудах также развивается функциональная недееспособность клапанов.

Венозная гипертензия стимулирует развитие коллатералей. Изменения в тромбах глубоких вен заключаются в их адгезии к венозной стенке, частичном, реже полном лизисе, реканализации вен с разрушением их клапанов. В большинстве случаев эти про­цессы ведут к неполному восстановлению просвета глубоких вен, а их облитерация наблюдается редко. По данным ультразвуко­вого дуплексного сканирования лизирование тромба и реканализация вен происходит довольно быстро — через 3 мес почти у 50% больных.

Запоздалый лизис тромбов и ретромбоз являются важными факторами риска развития ПТФС. Рецидивный тромбоз возмо­жен почти у ¹/₃ больных, как на стороне поражения, так и на противоположной стороне через несколько месяцев или лет пос­ле первоначального тромбообразования.

Илеокавальный тромбоз ведет к тяжелой венозной обструк­ции и удовлетворительная реканализация и/или образование коллатералей наблюдается в половине случаев.

При тромбозе бедренно-подколенного сегмента без вовлечения глубокой вены бедра, а также при поражении вен голени появляется умеренно выраженный ПТФС вследствие развития коллатералей.

У 69% больных уже через год обнаруживается патологичес­ки венозный рефлюкс крови через несостоятельные клапаны после реканализации венозных сегментов.

Часто наблюдается посттромботическая дисфункция мышечно-венозной помпы из-за флебита и перифлебита, склероза ве­нозной стенки и ее ригидности, неполной реканализации. Ввиду этого уменьшается емкость мышечно-венозной помпы и фракция изгнания крови в проксимальном направлении. В результате венозной гипертензии нарушается баланс между повышенным образованием лимфы и ее резорбцией и развивается лимфовенозная недостаточность, проявлением которой является отек.

Хроническая венозная гипертензия на микроциркуляторном уровне вызывает раскрытие артериоловенулярных анастомозов и шунтирование артериальной крови непосредственно в вены, минуя капилляры. Раскрытие этих анастомозов рассматривает­ся как компенсаторно-приспособительная реакция. Шунтирова­ние крови непосредственно в вены увеличивает их дилатацию и мешает капиллярной оксигенации крови. Наступает артериовенозная аноксическая ишемия, которая накладывается на веноз­ный стаз. Эти изменения локализуются преимущественно в ниж­ней части голени над медиальной лодыжкой, где находятся самые крупные перфорантные вены. Синеватая окраска кожи стопы и голени нередко связаны с ишемией.

Последовательность гемодинамических нарушений, ведущих к образованию язв в результате венозного стаза, заключается в клапанной недостаточности и рефлюксе венозной крови по пер­форантным венам, локальной венозной гипертензией в области лодыжек; артериоло-венулярном шунтировании крови с разви­тием ишемии тканей и образованием кожной язвы.

Таким образом, компонентами ПТСФ являются:

1. Вено-венозный патологический рефлюкс крови по магист­ральным, коллатеральным и перфорантным венам.

2. Обструкция или неполная реканализация глубоких вен при недостаточно развитых коллатералях.

3. Дисфункция мышечно-венозной помпы голени в связи с уменьшением емкости вен из-за тромбоза, склероза и умень­шения податливости вен стопы.

4. Хроническая венозная гипертензия.

Клиника ПТФС

1. Дискомфорт, чувство тяжести.

2. Боль (ноющая, распирающая, жгучая), усиливающаяся при нахождении в вертикальном положении, иногда при ходьбе (симптом перемежающейся хромоты). Боль может ло­кализоваться в области голени или всей нижней конечнос­ти, иногда в паховой, ягодичной, пояснично-крестцовой области и брюшной полости, что связано с уровнем распро­странения непроходимости глубоких вен.

3. Отек дистальной части голени и области лодыжек является первым симптомом ПТФС. Он усиливается в течение дня и исчезает ночью, в лежачем положении. Ортостатический отек наблюдается в течение некоторого времени до появле­ния других более серьезных симптомов. Отек может зах­ватывать всю нижнюю конечность с увеличением окруж­ности бедра и голени на 8-10 см и более, а также половые органы. Утром отек не исчезает.

4. Гиперпигментация кожи (бурая и темно-коричневая окрас­ка) наступает в области лодыжек и нижней части голени и представляет собой гемосидерин (разрушенный пигмент крови из экстравазальных эритроцитов).

5. Индурация кожи и подкожной клетчатки вследствие фиб­роза соединительной ткани, уменьшение эластичности кожи. Инвазия бактериальной инфекции усугубляет эти изменения, и отек становится окончательно рефрактерным к на­хождению в горизонтальном положении. В отечной конеч­ности развивается целлюлит.

6. Варикозное расширение поверхностных вен в области ниж­ней конечности, передней брюшной стенки, над лобком на стороне поражения или с обеих сторон. Они являются коллатералями вокруг тромбированных глубоких вен.

7. Дерматит (зудящий, экзематозный), который может привес­ти к нейродермиту.

8. Трофическая язва характеризуется торпидным течением, так как индурация, рубцевание и вторичная бактериальная ин­фекция ослабляют ее заживление и нередко вызывают рецидив изъязвления, если не проводить адекватную терапию с целью уменьшения венозной гипертензии в области лодыжек. Как правило, язва локализуется в нижней трети голени, чаще всего над внутренней лодыжкой, где распола­гаются большие несостоятельные перфорантные вены.

Диагностика

Рациональный подход к лечению ПТФС вынуждает к более точной идентификации причин, лежащих в основе венозной ги­пертензии: обструкция глубоких вен, наличие патологических вертикальных и горизонтальных рефлюксов крови.

1. В клинической практике несостоятельность перфорантных вен и горизонтальный рефлюкс крови определяется кос­венно путем пальпации кончиком пальца дефектов в глу­бокой фасции по внутренней поверхности голени, где обыч­но находятся несостоятельные перфорантные вены. Наполнение поверхностных вен после устранения пальце­вого давления является подтверждением наличия недоста­точности клапанов перфорантных вен. В связи с возмож­ным целлюлитом и вторичным варикозным расширением вен в этой области, которые могут быть приняты за перфо­рантные вены, считают, что этот метод обладает недостаточ­ными диагностическими возможностями.

2. Наиболее распространенным информативным неинвазивным методом диагностики ПТФС является ультразвуковое дуп­лексное ангиосканирование с цветным допплеровским кар­тированием, сочетающее изображение в В-режиме в реаль­ным масштабе времени и ультразвуковую допплерографию. Он позволяет определить наличие окклюзирующего, неокклюзирующего или флотирующего тромба в вене, в динами­ке проследить процесс его организации и реканализации, возможную несостоятельность клапанов глубоких, поверх­ностных и перфорантных вен, обнаружить патологические рефлюксы крови и явления флебита и перифлебита. О не­состоятельности перфорантных вен судят по видимому дви­жущемуся назад потоку крови по ним из глубоких вен в по­верхностные во время наружной компрессии.

3. Восходящая и ретроградная рентгеноконтрастная флебог­рафия позволяет определить локализацию, распространенность и степень нарушения проходимости (стеноз, окклюзия) вены, а также состояния нетромбировапных участков вены, клапанов и коллатералей.

4. Радиоизотопное флебосканирование.

Дифференциальная диагностика

Ведущим симптомом ПТФС является хронический отек ниж­ней конечности, который возникает вследствие хронической ве­нозной недостаточности. Различные причины (венозные, лим­фатические и системные) могут вызвать хронический отек нижней конечности. При исключении системных причин (застойная сер­дечная недостаточность, цирроз печени, нефроз, микседема, ле­карства, гипопротеинемия) и при наличии одностороннего, реже двухстороннего отека, заболевание носит местный характер, а происхождение отека связано с поражением вен и лимфатичес­ких сосудов.

К венозным причинам хронического отека нижних конечнос­тей относятся, помимо ПТФС, сдавливание вен (опухоли, ретроперитонеальный фиброз, сдавливание подвздошной артерией), травмы (первязка, ранения, клипирование или катетеризация) и артерио-венозные фистулы.

Нарушения проходимости лимфатических сосудов наблюда­ются при первичной врожденной и вторичной приобретенной лимфедеме (инфекция, травмы, опухоль и др.).

В большинстве случаев диагностика этих поражений основы­вается на клинических данных, результатах дуплексного ультра­звукового сканирования, флебографии и лимфангиографии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия, М: Медицина, 2004г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.

Характеристики

Список файлов реферата