92662 (680846), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Для комплексної оцінки поздовжнього склепіння стопи й окремих його елементів нами були розроблені додаткові рентгенометричні характеристики склепіння стопи (деклараційний патент на винахід №12840). В основу була покладена теорія професора П.Ф. Лесгафта (1892) про те, що оптимальне виконання стопою її функції пов'язане з особливістю будови поздовжнього склепіння стопи як комбінованої структури, що складається з двох гілок: передньої, яка має форму параболи й задньої, яка є частиною дуги кола. Нами були розроблені рентгенометричні показники відповідності поздовжнього склепіння стопи його оптимальній формі.

Основним показником був , утворений передньою й задньою гілками склепіння, а також , утворений дотичними до проксимальних суглобових поверхней човновидної та першої плюсневої кісток, та індекс заднього відділу стопи D, рівний віддношенню Т₅Т₈ до Т₈Т_7. Нормальні значення описаних вище показників визначали дослідним шляхом по рентгенограмам стоп контрольної групи, що складалась з 20-ти практично здорових людей без виявлених ознак патології стопи. Нами були отримані такі значення: варіює в межах 95⁰ – 105⁰, індекс D – від 0,75 до 0,8; коливався в межах від 1⁰ до 10⁰.

Функціональне дослідження стоп в хворих обох вікових груп методом комп’ютерної плантографії проводилося нами в лікувально-діагностичному центрі “Подоспорт – Україна”, м. Одеса. Дослідження проводилося на обладнанні іспанської фірми “NET”. Отримані дані підлягали машинній обробці за допомогою комп’ютерної програми PDP 11\34 фірми “ДЕК” (США). В статиці визначалися симетричність розподілу навантаження на стопи, форма розподілу навантаження на підошвенну поверхню стопи, у динаміці в фазі поодинокої опори – перекат у сагітальній плоскості (прямий, зворотний, внутрішній, зовнішній, відсутність перекату) й у фронтальній плоскості (латеромедіальний або медіолатеральний, відсутність перекату) (Д.В. Скворцов, 1996).

В хворих першої вікової групи здійснювалася видеозйомка ходи босоніж по спеціальній доріжці в боковому ракурсі. При цьому оцінювати початковий контакт стопи за Т. Ubhi (T. Ubhi, 2000).

Для оцінки функціонального результату операцій, спрямованих на подовження комплексу триголового м’яза гомілки при спастичному єквінусі, нами були обстежені 17 хворих (25 стоп) на СЦП у формі спастичної диплегії обох статей, що проходили хірургічне лікування з приводу спастичних деформації нижніх кінцівок на клінічній базі кафедри травматології, ортопедії та ВМХ ОДМУ в МКЛ №11 м. Одеси за період з 1997 по 2002р. Вік пацієнтів на момент обстеження складав від 10 до 21 року. Пацієнти проходили клінічне, рентгенологічне та плантографічне обстеження.

Аналіз клініко-функціональних змін стопи при ЕПВДС. Вивчення рентгенологічної динаміки функціональних рентгенограм стоп залежно від рівня важкості рухового ураження пацієнтів показало погіршення рентгенологічної картини за мірою збільшення ступеня рухових порушень пацієнтів. При цьому дані оригінальних рентгенометричних показників корелювали зі стандартними.

Характерні рентгенометричні зміни, що залежать від переважного компоненту деформації. Так, у хворих, в яких провідним компонентом деформації був еквінусний, відмічалися порівняльно задовільні рентгенометричні характеристики поздовжнього склепіння стопи. За нашою думкою, це обумовлено тим, що один з механізмів підтримки поздовжнього склепіння стопи, а саме натяг підошовного апоневрозу при розгинанні в плюсневофалангових суглобах (Д.В. Скворцов, 1996) порівняно добре функціонує в даних хворих, чому певною мірою сприяє еквінусна деформація. Відбувається функціональне заклинювання стопи в положенні підошовного згинання, чому сприяє змінене співвідношення кісток у надп’ятково- п’ятковому та шопаровому суглобах, а також підтримуюче склепіння натягнення підошовного апоневрозу (розгинання в плюснефалангових суглобах з одного боку й натягнення ахіллова сухожилка з іншого). При усуненні еквінусу стопи усувається й даний механізм, що може привести до значного сплощення склепіння. Таки обставини обов’язково повинні враховуватися при плануванні оперативної корекції еквінусу.

Дані дослідження функції стопи в статиці й динаміці методом комп’ютерної плантографії показали наявність вираженої асиметрії навантаження на стопи, збільшення площі підошовної поверхні стопи, що бере участь в опорі, редукцію як поздовжніх, так і поперечних перекатів стопи. З віком відбувається зсув перевагаючего компонента деформації від єквінусного в бік сплощення поздовжнього склепіння й вальгування стопи. Суть змін, що відбуваються, на нашу думку, полягає у такому. При ЕПВДС перестають правильно функціонувати як активні, так і пасивні механізми підтримки склепіння стопи. М’ягкотканиний компонент – зв’язки, суглобові капсули, сухожилки в дітей еластичні, схильні до розтягнення. Зростаюче з віком навантаження на передній відділ стопи веде до перерозтягнення зв’язкового апарату, підошовного апоневрозу, що поряд із спастичним м’язовим дисбалансом, який триває, веде до підсилення плосковальгусної деформації. Змінуючися відносно одна одної точки прикріплювання сухожилків як місць прикладання сил замикають формування своєрідного “хибного кола”.

Консервативне лікування ЕПВДС із використанням препарату BTX-A. Препарат BTX-A “Диспорт” виробництва французької фірми “Beaufour Ipsen” належить до міорелаксантів локальної дії. Діючим началом препарату є токсин Clostridium botulinum типу А, який блокує звільнення ацетилхоліну в нервово-м’язовому синапсі, що веде до зняття м’язового спазму в ділянці введення препарату. Клінічний ефект сягає максимуму протягом 2-х тижнів. Відновлення передачі нервового імпульсу відбувається поступово до 6-го місяця після ін’єкції. Препарат розчинявся в 2мл. фізіологічного розчину, потім набирався в 2 інсулінових шприца, по 1мл. (250ОД) у кожному. Ін’єкції проводилися в саме м’язове черевце, обколюючи його в кількох місцях у варіантах дозувань, таблиця 3.

Таблиця 3. Варіанти розподілу дозування препарату “Диспорт” по м’язам-мішеням на одну кінцівку

Представлені варіанти розподілу препарату відповідали ступеню спастичности м’язів гомілки, що визначається згідно шкалі Ashworth та за допомогою трицепс-тесту. Із самого початку післяін’єкційного періоду правильне положення стопи на час відпочинку підтримувалося гомілковими ортезами з полівіку або поліетилену. Ходіння дозволялося лише в заздалегідь виготовленому ортопедичному взутті або у взутті з жорстким задником й вкладеними лікувальними ортопедичними стельками. Через 2-4 дні після ін’єкції хворі поступали на етап реабілітаційного лікування в Одеський центр реабілітації дітей – інвалідів. Курс реабілітаційного лікування тривав 4 тижні та включав у себе заняття з методистом ЛФК, фізичні вправи і умовах розвантаження (гідрокінезотерапія, розвантажно-тренувальні костюми), механотерапію, курси масажу, бальнеотерапію. Повторний аналогічний курс реабілітаційного лікування хворі проходили на 5-му місяці після ін’єкції.

Моніторинг клінічних та біомеханічних змін проводився нами на 3-му й на 6-му місяці після ін’єкції. Визначався рівень рухових порушень згідно запропанованної класифікації, об’єм активних рухів у гомілковому суглобі, ступінь м’язової спастичности за шкалою Ashworth, трицепс-тест, початковий контакт стопи за даними відеозйомки. Зміни зазначених клінічних показників корелювали між собою, що відображено в табл. 4.

Таблиця 4. Динаміка розподілу хворих за рівнем стато-локомоторних порушень протягом курсу лікування препаратом BTX-A «Диспорт»

До лікування				3-й місяць після ін’єкції				6-й місяць після ін’єкції
Рівень порушення	Кількість хворих	%	Рівень порушення		Кількість хворих	%	Рівень порушення		Кількість хворих	%
I	-	-	I		2	11,8	I		1	5,8
II	3	17,6	II		7	41,3	II		6	35,3
III	8	47,1	III		8	47,1	III		7	41,3
IV	6	35,3	IV		-	-	IV		3	17,6

Представлені результати вказують, що загальна клінічна динаміка носила хвилеподібний характер й полягала у вираженому клінічному поліпшенні на 3-й місяць після ін’єкції з подальшим зниженням всіх клінічних показників до 6-го. Значної рентгенологічної динаміці зафіксовано не було. Однак клінічні параметри на 6-му місяці все ж таки перевищували вихідні, що спостерігалося як у всій групі в цілому, так і в кожного пацієнта індивідуально. Поліпшення клінічного стану дитини, що збереглося після припинення дії препарату порівняно з вихідним рівнем є справжнім лікувальним ефектом, досягнутим у ході комплексу реабілітаційного лікування з використанням препарату BTX-A “Диспорт” та ортопедичних засобів.

Аналіз результатів оперативного усунення еквінусной деформації в хворих на СЦП. 11-ти пацієнтам з тих, що брали участь у дослідженні (16 стоп), була виконана операція подовження ахиллова сухожилка, 6-ти (9 стоп) – операція Страйера. Дослідження функції триголового м’яза гомілки показало досягнення позитивного результату після операції та збереженні його на момент обстеження, що підтвердилося даними трицепс – тесту. При цьому не спостерігалося різниці у функціональному результаті після операції подовження ахиллова сухожилка та операцією Страйера.

Суб’єктивно всі пацієнти відмічали поліпшення своїх рухових можливостей після проведеного комплексного лікування. Однак, 9 (52,9%) хворих відмічають у наступні роки погіршення свого стану, що особливо відобразилося в зниженні здатності стояння без підпори, ходінні босоніж. 6 (35,3%) пацієнтів скаржилися на наявність натоптишів, омозолілостей стоп, 4(23,0%) – на біль у стопах.

Клінічно у всіх пацієнтів визначалося відхилення заднього відділу стопи зовні, значне сплощення поздовжнього склепіння стопи аж до повного його зглажування, відведення переднього відділу стоп. В 12-ти пацієнтів (18 стоп, 72%) деформації були фіксовані й не піддівалися ручній корекції. Рентгенологічні зміни найбільше стосувалися значення , индекса D й таранно-п’яткового кута на прямій проекції, що свідчить про зниження задньої гілки поздовжнього склепіння, збільшення пронації п’яткової кістки та збільшення зміщення досередини й донизу таранної кістки. Дослідження методом комп’ютерної плантографії виявило асиметричний розподіл навантаження на стопи в статиці, перевагу навантаження на плюсневий відділ та внутрішній край стопи й редукцію перекатів у динаміці.

Таким чином, незважаючи на корекцію еквінусної деформації, в хворих на СЦП з ЕПВДС в подальшому спостерігається негативна динаміка морфофункціональних характеристик оперованих стоп, що обумовлено прогресуванням плосковальгусного компоненту деформації в післяопераційний період. Пояснення даному феномену ми знаходимо в неготовності стопи до функціонування в нових умовах раптового перерозподілу навантаження, що виникає після усунення еквінусної деформації. Стопа втрачає істотний механізм підтримки поздовжнього склепіння у вигляді натягнення підошовного апоневрозу при розгинанні в плюснефалангових суглобах. Різке збільшення навантаження на недорозвинений задній відділ стопи веде до збільшення пронації п’ятки та зміщення досередини таранної кістки аж до розвитку підвивиха в надп’ятково-п’ятковому суглобі.

Хірургічне лікування ЕПВДС у дітей віком 8-12 років. При плануванні хірургічного лікування ЕПВДС основною метою на нашу думку є поліпшення функціональних можливостей стопи, що дало б шанс подальшого розвитку й росту стопи на фоні поліпшення умов навантаження. При цьому найголовнішою задачею ми вважали забезпечення опорної функції стопи як найважливішої для статики та руху. Для вирішення цієї задачі необхідно щонайкраще відновити структуру заднього відділу стопи як найважливішого в забезпеченні її опорної функції, для чого необхідно наблизити форму задньої гілки склепіння стопи до форми дуги кола, як оптимальної для несення навантаження. Це уявляється можливим шляхом корекції як пронації п’ятки, так і її горизонтального положення. Для здійснення даної корекції була вдосконалена операція коригуючої остеотомії п’яткової кістки.

З латерального доступу проводять навкісну остеотомію п’яткової кістки позад задньої фасетки таранно-п’яткового суглоба в напрямку спереду-назад та зовні – досередини, слідкуючи за тим, щоб не повредити зону росту п’яткового бугра. З крила клубової кістки забирають губчатий аутотрансплантат, якому надають трапецієвідну форму з двома клиновидними елементами. Аутотрансплантат впроваджують у ділянку остеотомії таким чином, щоб один клин відвертав п’яткову кістку досередини, другий – донизу. В коригованому положенні здійснюють фіксацію фрагментів п’яткової кістки й аутотранплантата двома спицями.

Обмеження пасивного тильного розгинання стопи при зігнутому колінному суглобі при багаторазовому обстеженні з інтервалами часу трактувалася як стійка контракція камбалоподібного м’яза й служило показанням до операції подовження ахиллова сухожилка (8 пацієнтів, 11 стоп). Операція проводилася нами традиційним шляхом Z-подібного подовження за Байером, при цьому в п’ятковій кістці залишали внутрішню порцію сухожилка для впливу на п’ятку в бік її інверсії. При досягненні задовільного пасивного тильного розгинання фіксовану еквінусну деформацію ми вважали такою, що обумовлена контракцією тільки литкового м’яза, що служило показанням до операції Страйера (6 пацієнтів, 8 стоп). В обох випадках корекція еквінуса стопи здійснювалася до кута 95⁰ до осі гомілки.

Курс післяопераційного лікування полягав у іммобілізації строком 4 тижня в гонітної гіпсової пов’язці, після чого спиці видалялися й накладалася гіпсова пов’язка типу “чобіток” ще на 2 тижні. Далі після здійснення контрольної рентгенографії гіпсова пов’язка знімалася й хворим дозволялося дозоване навантаження на кінцівку. Хворі забезпечувалися ортезами на час відпочинку, індивідуально виготовленим ортопедичним взуттям з урахуванням післяопераційного ступеня корекції деформації.

Характеристики

Список файлов реферата