92621 (680818), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Дослідження стану капсули травмованого кришталика показало, що майже у всіх випадках проникаючих поранень (96,2%) спостерігалися її прямі пошкодження, серед яких переважала (94,7%) патологія передньої капсули кришталика у вигляді раневого дефекту при катарактах, що набрякають, безпосередньо після травми, або різного виду ущільнень і наліпок внаслідок резорбції кришталикової речовини та фіброзування капсули при катарактах, що напіврозсмокталися. Одержані дані свідчать про високий ступінь важкості стану досліджуваних очей, особливо в групі дітей з проникаючими пораненнями.

При видаленні травматичної катаракти після проникаючих поранень традиційне проведення переднього капсулорексису на травмованій капсулі, як правило, призводить до втрати контролю над ним внаслідок нерівномірного натягнення капсули, а це виключає можливість внутрішньокапсулярної імплантації ІОЛ, внаслідок чого ІОЛ імплантують в циліарну борозну (Боброва Н.Ф., 2003; Buckley E.G., 1993). Крім того, навіть якщо в таких ситуаціях вдається здійснити ендокапсулярну імплантацію ІОЛ традиційним методом, ІОЛ ротують до розміщення гаптичних елементів в поперечне положення по відношенню до операційного розтину. При пошкодженні передньої капсули кришталика таке традиційне розташування ІОЛ може надалі привести до вислизання одного з опорних елементів лінзи з капсулярного мішка (так звана, змішана bag-sulcus фіксація) і дислокації оптики ІОЛ (Wasserman D., з cпівaвт., 1991). У зв'язку з цим при ускладнених формах травматичних катаракт після проникаючих поранень ока з раневими дефектами передньої капсули кришталика виникла необхідність розробки нової хірургічної методики.

Розроблений нами спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при проникаючих пораненнях рогівки і кришталика полягає в наступному: після проведення тунельного розтину виконується ендокапсулярне видалення катаракти та інжекторна ендокапсулярна імплантація гнучких ІОЛ через раневий отвір в передній капсулі кришталика, потім здійснюється ротація ІОЛ до розміщення гаптичних елементів в місцях найбільшого збереження ділянок передньої капсули та частковий дозований передній капсулорексис в оптичній зоні (пат. України № 9987; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.).

Позитивні моменти розробленої методики полягають в тому, що проведення аспірації-іригації через раневий отвір дозволило зберегти відносну цілісність пошкодженого, внаслідок поранення передньої капсули кришталика, капсулярного мішка; використання інжектора для імплантації ІОЛ зменшило розмір останньої до 2 мм (оскільки в інжекторі ІОЛ складається втричі), що дозволило здійснити її імплантацію в капсулярний мішок через малий за розміром раневий отвір в передній капсулі; ротація ІОЛ до розміщення гаптичних елементів в місцях найбільшого збереження ділянок передньої капсули кришталика перешкоджала подальшому вислизанню гаптики з капсулярного мішка та розвитку дислокації ІОЛ; проведення часткового дозованого капсулорексису після ендокапсулярного розміщення ІОЛ дозволило видалити ділянки передньої капсули в центрі оптичної зони для досягнення високих оптичних функцій.

За розробленою технікою прооперована 41 дитина (41 око) з травматичною катарактою після проникаючих поранень. Всі операції пройшли без ускладнень. Використання оригінальної техніки дозволило у всіх випадках посттравматичного пошкодження передньої капсули кришталика здійснити ендокапсулярну імплантацію гнучких ІОЛ.

Посттравматичні пошкодження райдужки (колобоми, розриви сфінктеру, мідріаз, іридодіаліз) є вельми помітними косметичними дефектами, що негативно впливають на функції травмованого ока. Тому за наявності дефекту райдужки ми прагнули до його усунення і формування круглої зіниці шляхом застосування відомих і розроблених оригінальних реконструктивних втручань. Спосіб усунення дефектів райдужки змінювався залежно від об'єму пошкодження і полягав в шовному зіставленні країв дефекту.

Нами розроблена нова ощадна хірургічна технологія усунення іридодіалізу, яка здійснюється наступним чином: після відсепарування кон'юнктиви в зоні іридодіалізу, проведення лімбального або рогівкового парацентезу в меридіані, протилежному іридодіалізу (при проведенні факоаспірації травматичної катаракти втручання проводиться через вже існуючий тунельний розтин, який свідомо роблять в протилежному іридодіалізу меридіані), передня камера заповнюється віскоеластиком і за допомогою двох прямих голок, які сполучені однією ниткою (polypropylen 10/0), по черзі накладають шви на пошкоджений корінь райдужки однією, потім другою голками з виведенням обох голок в перилімбальній зоні та утворенням на відірваному краю райдужки П-образного шва, далі шляхом дозованої тракції за виведені кінці нитки розпрямляють відірваний край райдужки з остаточною фіксацією його в заданому положенні (пат. України № 26430; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.) (мал.1).

Мал.1. Етапи розробленої техніки усунення іридодіалізу

Нова техніка усунення іридодіалізу виконувалася через вже наявний катарактальний мікророзтин, що дозволило зменшити кількість маніпуляцій в передній камері і на райдужці, та зрештою привело до зниження післяопераційної запальної реакції. Дозоване усунення іридодіалізу дозволило уникнути деформації зіниці і накладання додаткових швів на її край, що зберігає природну реакцію зіниці на світло та створює сприятливі умови для відновлення зору.

У віддаленому періоді спостережень (від 2 місяців до 2,5 років, в середньому 9,6±3,6 місяців) після факоаспірації травматичної катаракти з імплантацією ІОЛ в контрольній і основній групах відмічено ряд ускладнень. Найбільш частим ускладненням було формування вторинних катаракт - 28,3% і 22,2% відповідно. Рідко спостерігалася запально-ексудативна реакція ока, що проявлялась рецидивами синехій і випаданням фібрину в основному на передній поверхні лінзи. У контрольній групі в 11,7% випадків відмічено розвиток такого важкого ускладнення, як захоплення зіниці, що супроводжувалося дислокацією частини оптики ІОЛ в передню камеру, уповільненим запаленням та зниженням зору. В зниженні зору преднем камері, уповільненого восполенії такого важкого ускладненні основній групі, де більшість дітей була прооперована за оригінальною технікою, подібного ускладнення не спостерігалось ні в одному випадку (відмінність достовірна, р<0,05), що доводить перевагу розробленої техніки.

Анатомічні і функціональні результати реконструктивної факоаспірації монокулярних катаракт в дитячому віці. Враховуючи, що оперативне втручання відбувається в умовах незакінченого росту і розвитку тканин і структур очного яблука, актуальною є проблема вивчення впливу хірургічного втручання на ріст дитячого ока в різних вікових групах.

Аналіз передньо-заднього розміру псевдофакічних і парних здорових очей у 96 дітей у віці від 4 до 15 років в трьох вікових групах - I гр. (4-7) років, II гр. (8-11) років і III гр. (12-15) років показав, що відмінності розмірів виявлено у дітей в I і II вікових групах (22,68±0,66) мм і (23,12±0,62) мм відповідно (р_I-II = 0,000095) і відносна різниця між одержаними даними в цих групах складає Д= 0,44мм, що вказує на прискорене зростання ока в цей період. Відмінність між II і III групами (23,12±0,62) мм і (23,31±0,58) мм менш виражена – Д=0,19мм, але також достовірна (р_II-III =0,049). Отримані дані доводять, що більш інтенсивний ріст очного яблука відбувається у віці 4-7 років, в 8-11 років темпи його росту сповільнюються, проте і в старшій віковій групі (12-15 років) ще продовжується фізіологічний ріст ока.

При динамічному спостереженні за прооперованими дітьми (мал. 2) нами виявлені наступні зміни величини передньо-заднього розміру спостережуваних очей – збільшення здорового ока в порівнянні з початковими даними в середньому на 0,06; 0,17; 0,33 і 0,48 мм через 3, 6, 18, 36 місяців відповідно. У ці терміни спостережень псевдофакічні очі також виросли в середньому на 0,11; 0,3; 0,49 і 0,71мм. Не дивлячись на збільшення ступеня зростання оперованого ока що до парного здорового ока, при статистичній обробці достовірних відмінностей між цими показниками нами не виявлено ні в одному періоді спостереження (р_{3 міс.}, р_{6 міс}., р_{18 міс.}, р_{36 міс.} > 0,05).

Прослідкований ріст обох очей (псевдофакічного і парного здорового) у 29 дітей в динаміці від 3 місяців до 3х років. Була відмічена деяка тенденція до збільшення передньо-заднього розміру псевдофакічного ока в порівнянні з парним здоровим, проте ні в одному терміні спостереження ці відмінності не були достовірними, р=0,71.

Порівняльний аналіз росту обох очей (псевдофакічного і парного здорового) показав, що перенесене хірургічне втручання не уповільнило темпів росту псевдофакічних очей, а навпаки, у всіх вікових групах і у всі періоди спостережень ріст псевдофакічного ока незначно перевищував параметри здорового.

До операції гострота зору була різко знижена у всіх дітей: світлочутливість з правильною проекцією світла у 71%, 0,01-0,09 у 20,8%, 0,1-0,2 у 7,5% і у однієї дитини 0,3. Після операції гострота зору підвищилась у всіх дітей, але показники були різними.

Аналіз стану отриманих зорових функцій у 64 прооперованих дітей з монокулярною травматичною псевдофакією із розрахунком оптичної сили ІОЛ, для отримання еметропічної рефракції (контрольна група), показав, що гострота зору для далі 0,3-1,0 була у 60,0% випадків, бінокулярний зір відновлено в 51,4% випадків, а 64,6% дітей була потрібна додаткова корекція окулярами для близької відстані.

Це визначило необхідність розробки нового підходу до рішення даної проблеми. Нами був розроблений новий спосіб вибору оптичної сили ІОЛ, що імплантується при посттравматичній монокулярній катаракті у дітей, заснований на принципі формування слабкої міопії (до 2,5 дптр) посттравматичного псевдофакічного ока шляхом створення гіперкорекції для роботи на близькій відстані: одне око – міопія слабкого ступеня, а друге –еметропія (пат. України № 13994, заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.). Дані розрахунку сили оптики ІОЛ залежно від рефракції парного здорового ока представлені в таблиці.

Таблиця

Розрахунок оптики IОЛ, що імплантується, залежно від рефракції парного здорового ока

Примітка.* E_m- еметропія; H_m- гіперметропія; М- міопія.

Розроблений новий спосіб розрахунку оптики ІОЛ був застосований у 61 дитини (61 око) з травматичною монокулярною катарактою та еметропією парного здорового ока (основна група), яким проведена операція – факоаспірація травматичної катаракти з внутрішньокапсульною імплантацією ІОЛ.

Зорова реабілітація у дітей з міопічною післяопераційною рефракцією псевдофакічного ока була кращою в порівнянні з іншими видами післяопераційної рефракції та полягала у відновленні гостроти зору псевдофакічного ока до 0,3-1,0 – у 95,1% (58 дітей) (відмінності достовірні, р<0,05); стійкого бінокулярного зору у 72,0% дітей. У 57,4 % випадків (35 дітей) зір на близькій відстані був відновлений до 0,4-1,0, у зв'язку з цим додаткова корекція окулярами була непотрібна.

Порівняльний аналіз характеру бінокулярного зору залежно від рефракції псевдофакічного ока показав, що бінокулярний зір при еметропії обох очей (псевдофакічного і парного) одержано в 51,2% випадків, а різниця в кількості дітей з відновленим бінокулярним зором по відношенню до одночасного і монокулярного статистично недостовірна, р=0,824. Проте у дітей з монокулярною псевдофакічною міопією бінокулярний зір був одержаний у 72,0%, що є достовірним порівняно з невідновленим (одночасний і монокулярний) зором, р=0,005.

Таким чином запропонований нами алгоритм розрахунку оптики ІОЛ у дітей з монокулярною катарактою з урахуванням рефракції парного здорового ока для одночасного досягнення високої гостроти зору для далі та для близької відстані дозволив відновити гостроту зору травмованого ока і забезпечити високі зорові функції. У зв'язку з цим дитина може виконувати зорову роботу на різних відстанях від ока, що прискорює процеси відновлення бінокулярних функцій і створює оптимальні умови для повної, якісної зорової і соціальної реабілітації дітей з монокулярною катарактою.

Аналіз і систематизація отриманих даних в результаті проведених досліджень дозволили зробити наступні висновки.

ВИСНОВКИ

1. Травматична катаракта у дітей залишається найбільш частою причиною, що приводить до порушення функцій травмованого органа зору та інвалідизації. Відмінною рисою травматичної катаракти дитячого віку є поєднання посттравматичних змін структур переднього відділу очного яблука, що вимагає додаткових втручань та ускладнює проведення внутрішньокапсульної імплантації ІОЛ традиційними методами. У зв'язку з цим актуальним є пошук нових хірургічних технологій та оптимізація вибору оптичної сили ІОЛ при монокулярних травматичних катарактах у дітей, вивчення подальшого росту та відновлення бінокулярних функцій при посттравматичній монокулярній псевдофакії.

2. Розроблений новий хірургічний спосіб ендокапсулярної імплантації ІОЛ при травматичній катаракті після проникаючих поранень рогівки та кришталика у дітей, що полягає в проведенні аспірації-іригації катаракти та ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ через раневий отвір передньої капсули кришталика, з подальшим розміщенням гаптичних елементів ІОЛ в місцях збереження максимальних ділянок передньої капсули. Наприкінці виконується частковий передній капсулорексис в оптичній зоні, що в цілому дає можливість здійснити стабільну ендокапсулярну імплантацію ІОЛ при раневих пошкодженнях капсулярного мішка та запобігти в післяопераційному періоді розвитку такого важкого ускладнення, як синдром захоплення зіниці на псевдофакічному оці.

3. Розроблений новий хірургічний спосіб усунення іридодіалізу, який здійснюється через катарактальний мікророзтин за допомогою двох прямих голок, з’єднаних поліпропіленовою ниткою, та полягає в почерговій прошивці відірваного краю райдужки, виведення обох голок в перелімбальну зону та утворення на відірваному краю райдужки П-образного шва, що дозволяє усунути іридодіаліз без додаткової травматизації оболонок ока та райдужки з досягненням максимального косметичного ефекту.

Характеристики

Список файлов реферата