92609 (680806), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Матеріал і методи дослідження. Було досліджено 402 хворих ЛПН орбіти та придатків, віком від 16 до 89 років. Чоловіків було 209 (52%), а жінок – 193 (48%). Серед гістологічного матеріалу, що досліджувався, ЛПН орбіти склали 67% (269 випадків), кон’юнктиви – 26% (104 випадка), повіки – 7% (29 випадків). 246 хворим був встановлений раніше діагноз лімфома, що склало 61%, а 156 пацієнтам – РЛГ (39%).

Клінічна картина у 73 хворих з ЛПН враховувалася за 8 ознаками: стать, вік, локалізація ЛПН, наявність білатерального ураження, проростання тарзоорбітальної фасції, ураження стінки орбіти, ступінь екзофтальму, обмеження рухомості ока. Отримана частина якісних ознак була формалізована.

Морфологічна характеристика пухлин 73 препаратів включала: розмір клітин, особливості розташування ядра, однорідність структури тканин, формування особливих структур, що дало можливість виділити чотири морфологічні групи. При імуногістохімічному дослідженні визначався тип ЛПН (РЛГ, лімфома маргінальної зони (ЛМЗ), ЛЗМ, дифузна В-крупноклітинна лімфома (ДБКЛ), фолікулярна лімфома (ФЛ), лімфоцитарна лімфома (ЛЦЛ), плазмоцитома). З цією метою використовувалася система візуалізації EnVision+ (DAKO), запропонований набір моноклональних антитіл (СD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1, kappa, lambda (DAKO)), хромоген-субстрат АЕС+ (DAKO).

Цитогенетичне дослідження виконано на 31 гістологічному препараті у випадках діагнозу ЛЗМ або ЛМЗ. Враховувались наступні показники: мітотичний індекс, кількість патологічних, фізіологічних мітозів, а також тих, що важко диференціювати, і кількість мітозів, які знаходяться на початкових стадіях.

На основі клінічних, морфологічних, імуногістохімічних і цитогенетичних показників, які отримані в результаті дослідження хворих, була сформована база даних. Статистичну обробку проводили за допомогою електронного пакету прикладних програм Statistica 6.0 для Windows, MedCalc version 9.0.1.1. (Demo). Застосовувався діагностичний тест на основі цитогенетичного показника мітотичної активності з побудовою ROC-кривої. Остання відображала чутливість від вірогідності хибнопозитивних результатів, тобто специфічності. Інформативність діагностичного тесту визначається тим, наскільки високо лежить його характеристична крива від діагоналі (Власов В.В., 1988; Файнзильберг Л.С., 2003). Для оцінки розбіжностей у двух групах використовувався критерій Ст’юдента з попередньою оцінкою нормальності розподілення за критерієм Колмогорова-Смірнова. При дослідженні груп по якісним показникам проводився аналіз таблиць, що містили розрахунок чі-квадрат статистики Пірсона. Основними статистичними параметрами були: середнє арифметичне значення кожного ряду (М), стандартне відхилення (SD), стандартна помилка (SE), рівень значимості (p), що визначає статистично значимі розбіжності (Власов В.В., 2001; Реброва О.Ю., 2002).

Результати дослідження та їх обговорення

Клінічні прояви лімфопроліферативних новоутворень орбіти і придатків ока та можливість їх використання в діагностиці новоутворень лімфоїдного генезу. Аналіз 402 історій хвороб офтальмоонкологічного відділення Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України з 1982 по 2006 роки виявив, що частота виникнення ЛПН орбіти та придатків ока в останні 5 років зросла у 2,6 разів порівняно із 1982 по 1986 рр.

При визначенні локалізації пухлин з’ясувалося, що переважали пацієнти з новоутвореннями орбіти – 269 осіб (67%), з кон’юнктивальною локалізацією було 104 особи (26%), а на повіках - лише 29 осіб (7%).

При аналізі встановлених діагнозів ЛПН орбіти, кон’юнктиви та повік на основі клінічних і морфологічних даних виявлено, що із 46 новоутворень орбіти правильних діагнозів було встановлено 45 (97,8%), а при локалізації новоутворення у кон’юнктиві та повіках діагноз співпав у 15 (56%) випадках із 27.

Виявлена статистично значима різниця між віком хворих із різними типами ЛПН (РЛГ, лімфомою) (рис. 1).

Середній вік хворих РЛГ на 13,7 років менший у порівнянні із хворими лімфомою. Для проведення диференційної діагностики між РЛГ та лімфомою був застосований ROC-аналіз.

“Точкою перегину” є вік 62 роки. Вище цієї точки специфічність складає 92,9%, а чутливість – 51,9%. Це свідчить про те, що у людини віком більше 62 років з ЛПН, вірогідність наявності РЛГ становить 7,1%. Вік хворого повинен враховуватися тільки в комплексі додаткових даних (орбітальна локалізація, наявність мономорфної гістологічної картини).

Аналіз клінічних ознак ЛПН (екзофтальм, порушення рухомості ока, двобічна локалізація, ураження кісткової стінки) не виявив патогномонічних ознак. Поліморфізм клінічних проявів не дає змогу визначитися із клітинним типом ЛПН. Проведені комп’ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) встановлюють лише факт наявності новоутворення та його анатомо-топографічне розташування відносно оточуючих тканин. Тому для встановлення кінцевого діагнозу необхідно застосувати морфологічне та імуногістохімічне дослідження.

Морфологічні та імуногістохімічні особливості лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока. Результатом морфологічного дослідження ЛПН (РЛГ і лімфом) орбіти та придатків ока стало виділення чотирьох груп новоутворень за особливостями клітинної структури:

1-а група (60 препаратів) – пухлини із мілких лімфоцитів, ядра яких розташовані центрально. В них відсутні фолікулярні структури, але можлива наявність домішку інших клітин гемопоетичного походження;

2-а група (7 препаратів) – пухлини з великими клітинами, що нагадували центробласти;

3-я група (1 препарат) – пухлина, що складалася виключно з плазмоцитарних клітин, розміри яких більші за нормальний лімфоцит з ексцентрично розташованим ядром, фолікулярні структури відсутні;

4-а група (5 препаратів) – пухлини з мілкими лімфоцитами і поодинокими лімфобластними клітинами, визначалися фолікулярні структури (рис. 2).

Серед 73 ЛПН орбіти та придатків ока переважали новоутворення, що складалися виключно з мілких клітин – 82% (60 препаратів), більшість з останніх мали мономорфну гістологічну будову – 55% (33 препарати). Для визначення цінності морфологічного дослідження було проведено імуногістохімічне дослідження. З цією метою був запропонований та впроваджений оптимальний набір антитіл (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1) для визначення типів ЛПН орбіти та придатків ока (Пат. № 26436 Україна МПК G01N 33/53).

Імуногістохімічне дослідження цих груп пухлин орбіти та придатків ока показало, що злоякісні пухлини становили 57 (78%) випадків, а доброякісні - 16 (22%). Тобто лімфоми орбіти та придатків ока зустрічаються у три рази частіше за РЛГ. Серед лімфом цієї локалізації переважають ЛМЗ (69%).

До пухлин першої групи відносились РЛГ, ЛЦЛ, ЛМЗ, ЛЗМ.

РЛГ – мілкоклітинні новоутворення з поліморфною гістологічною структурою, співвідношення kappa:lambda менше, ніж 6:1 та lambda:kappa менше, ніж 4:1. Т-клітин більше 20%, але менше 70%.

ЛМЗ – мілкоклітинна пухлина з мономорфною чи поліморфною гістологічною картиною. Співвідношення kappa:lambda більше, ніж 6:1 та lambda:kappa більше, ніж 4:1. В-лімфоцитів не менше 80%. Мінливий імунофенотип щодо CD5 антигену.

ЛЦЛ – мілкоклітинна пухлина з мономорфною гістологічною будовою. Співвідношення ланцюгів kappa:lambda становлять більше, ніж 6:1 та lambda:kappa більше, ніж 4:1, при чому В-лімфоцитів не менше 80%. Присутні CD5 та CD23 антигени.

ЛЗМ – мілкоклітинна пухлина з мономорфною гістологічною будовою, в якій виявляється характерний антиген для цього типу пухлин – Cyclin D1.

Другу групу пухлин складають ДБКЛ. Підтвердженням цього є наявність CD 20 антигену та крупних клітин в усіх 7 випадках.

Третя група пухлин представлена плазмоцитомою, оскільки не виявляються CD3, CD20, CD5, CD23, Cyclin D1 антигени, а співвідношення kappa до lambda було 5:1.

До пухлин четвертої групи відноситься ФЛ. Складається з мілких клітин, співвідношення ланцюгів kappa:lambda становлять більше, ніж 6:1 та lambda: kappa більше, ніж 4:1, при чому В-лімфоцитів не менше 80%. Крім того наявні поодинокі бластні форми лімфоцитів та фолікулоподібні структури. Про це свідчить наявність CD20, CD23 антигенів. Встановлення діагнозу ДБКЛ, ФЛ можливо без виконання імуногістохімії, що скорочує тривалість дослідження, не знижує точність діагностики.

Найбільш частим клітинним типом лімфом є ЛМЗ – 69%, при чому серед них 16% становлять CD5+ ЛМЗ (рис. 3).

В результаті імуногістохімічного дослідження уточнення діагнозу відбулось у 18% випадків. Найбільш важкою в діагностиці ЛПН орбіти і придатків ока є кон’юнктивальна локалізація пухлини в силу особливостей морфологічної будови, а також невеликої кількості біопсійного матеріалу, який можливо взяти для дослідження. Це обумовлює необхідність проведення цитогенетичного дослідження.

Цитогенетичні критерії діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока. Для визначення диференційно-діагностичного значення цитогенетичної характеристики ЛМЗ, ЛЗМ враховувалися наступні показники: мітотичний індекс, кількість патологічних, фізіологічних, а також мітозів, що важко диференціювати, кількість мітозів, що знаходяться на початкових стадіях поділу клітини. Єдиним показником із статистично значимими розбіжностями між типами ЛМЗ був мітотичний індекс (МІ) (табл.).

Таблиця

Цитогенетична характеристика лімфом маргінальної та мантійної зони (M±SD, %)

Примітка. Рівень значимості (р) визначався між ЛМЗ CD5– та ЛМЗ CD5+.

Для визначення практичного значення використання МІ при диференціації CD5+ і CD5– ЛМЗ застосували ROC-аналіз з побудовою ROC-кривої. Ці дані наочно представлені на точковій діаграмі (рис. 4.).

„Оптимальна точка розподілу” склала 0,1%. При цьому „чутливість” діагностичного тесту становила 100%, а „специфічність” – 92,6%. Тобто, якщо в пухлині МІ вище 0,1%, то вірогідність того, що це CD5– ЛМЗ становить 7,4%. Якщо в пухлині МІ дорівнює 0,1% і менше, то вірогідність, що це CD5– ЛМЗ складає 100%.

Цитогенетичне дослідження доцільно використовувати тільки при лімфоїдних новоутвореннях, що складаються з мілких клітин, при чому це повинні бути лімфоми.

Система діагностичних заходів при лімфопроліферативних новоутвореннях орбіти та придатків ока. На основі отриманих клінічних, морфологічних, імуногістохімічних та цитогенетичних даних запропонована система діагностичних заходів, визначених у послідовності та об’ємі проведення.

Запропонована схема діагностики ЛПН орбіти та придатків ока наступна у разі:

ДБКЛ – морфологічне дослідження (виявлення крупних клітин);

ФЛ – морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин з поодинокими бластними формами лімфоцитів);

ЛМЗ (1 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому більше 62 років, пухлина локалізована в орбіті) – цитогенетичне дослідження (визначення МІ вище 0,1% – CD5+ ЛМЗ, менший 0,1% – CD5– ЛМЗ); ЛМЗ (2 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, поліморфна структура), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20); другий етап – CD5, CD23, Cyclin D); ЛМЗ (3 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (проростання тарзоорбітальної фасції), цитогенетичне дослідження (МІ: вище 0,1% – CD5+ ЛМЗ, менший 0,1% – CD5– ЛМЗ); ЛМЗ (4 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому 62 або менше років, орбітальна локалізація або придатків ока), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1).

ЛЗМ (1 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому більше 62 років, пухлина локалізована в орбіті) – цитогенетичне дослідження (високий МІ вище 0,4%); ЛЗМ (2 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, поліморфна структура), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1); ЛЗМ (3 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому менше 62 років, або пухлина не локалізована в орбіті), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1).

Характеристики

Список файлов реферата