92608 (680805), страница 2

Файл №680805 92608 (Оптимізація діагностики і профілактики спалахів негоспітальної пневмонії, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій серед військовослужбовців строкової служби) 2 страница92608 (680805) страница 22016-07-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

З метою швидкого (на протязі доби) визначення етіології ГРВІ досліджували змиви з носоглотки за допомогою методики імунофлюоресценції (у 19 хворих І спалаху і 16 хворих ІІ спалаху).

Для підтвердження отриманих результатів використовували серологічні методики: реакція інгібіції гемаглютинації (РІГА), реакція зв’язування комплементу (РЗК). Титри антитіл до грипу, парагрипу (ПГ), аденовірусу і респіраторно-синцитіального (РС) вірусу встановлювали при обстеженні 192 парних сироваток при першому і 164 парних сироваток при другому спалахах. Перша сироватка була забрана на початку захворювання (1-3 день), а друга - не раніше 14 днів після першого забору крові.

Діагноз НП та тяжкість її перебігу встановлювали на підставі аналізу даних клініко-рентгенологічного та лабораторних методів дослідження відповідно до рекомендацій наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. і класифікації Л.І. Дворецького (1996 р.). В залежності від тяжкості перебігу НП всіх пацієнтів розподілили на дві групи. До складу І-ої групи включили 507 хворих з НП нетяжкого перебігу (перший спалах - 310 чоловік, другій спалах - 197 чоловік), а до ІІ-ої групи - 72 хворих з НП тяжкого перебігу (перший спалах - 57 чоловік, другій спалах - 15 чоловік).

Основу медикаментозної терапії хворих на НП складали антибактеріальні препарати, які до визначення етіології спалаху захворювання призначались емпірично, а після встановлення етіології, при необхідності – цілеспрямовано.

У хворих І-ої групи використовували внутрішньом’язово бензилпеніцилін 1-2 млн ОД з інтервалом 4 год. або цефтриаксон 1-2 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактеріальної терапії складала 7-10 днів.

Хворим ІІ-ої групи призначали внутрішньовенно цефотаксим 2 г з інтервалом 12 год. у комбінації з макролідом, або фторхінолоном. Через 3-4 дні від початку лікування, в разі поліпшення стану, пацієнта переводили на пероральний прийом левофлоксацина 0,5 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактеріальної терапії складала 10-14 днів.

Оцінку загального стану хворого та клінічних ознак НП проводили до початку, через 48-72 год. та по закінченні лікування антибіотиком (-ами), але не пізніше 15 днів. До початку лікування та на 10-15 день усім хворим проводили клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові та рентгенографію органів грудної клітини в 2-х проекціях.

З метою виявлення бактеріальних етіопатогенів НП до початку антибактеріальної терапії досліджували мокротиння та кров. Доцільність подальшого проведення мікробіологічного аналізу мокротиння визначали за результатами аналізу забарвлення за Грамом мазка - наявність не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин у полі зору (х100). Кількісну оцінку мікробної популяції проводили за методом Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сєміної (1980) шляхом посіву на відповідні живильні середовища. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значущими у разі виявлення патогену в титрі не нижче 106 колонієутворюючих одиниць у 1 мл (С.В. Навашин та співавт., 1998). Мікроорганізми ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ ("ВіоМаrіеu", Франція). Використовували диски виробників фірм Росії.

Для серологічного підтвердження етіології НП використовували реакцію латекс-аглютинації (Л.С. Страчунський та співавт., 1999), що дозволяє виявляти пневмококовий антиген у сироватці крові хворих. Реактиви набору представляють собою завись латексних часток, сенсибілізованих моноклональними антитілами кролика, специфічними до Streptococcus рпеитопіае. В присутності достатньо високої концентрації антигену, латекс вступає в реакцію аглютинації з антигеном і утворює агрегати, видимі неозброєним оком. Якщо специфічний антиген відсутній, то агрегати не утворюються і латекс зберігає свій дещо молочний вид.

Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу комплексу клініко-лабораторних та рентгенологічних показників. Клінічно ефективним лікування вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувалися (покращання) симптоми та рентгенологічні ознаки захворювання.

Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень. Небажаними вважали будь-яке несприятливе явище (в тому числі клінічно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пацієнта під час дослідження, незалежно від того, пов’язано воно чи ні з прийомом препарату дослідження.

Обробку результатів дослідження проводили з використанням методів варіаційної статистики (С.М. Лапач та співавт., 2002). Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників у процесі дослідження перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значимості (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз динаміки захворюваності на ГРВІ і НП одного з навчальних центрів ЗС України (рис. 1) свідчить про нерозривний зв’язок між цими хворобами, при цьому співвідношення їх коливалось від 5:1 до 10:1.

Рис. 1. Динаміка захворюваності військовослужбовців одного із навчальних центрів ЗС України на ГРВІ і НП

Підйоми захворюваності на ГРВІ виникали, як правило, з приходом молодого поповнення військовослужбовців із занесенням збудників з різних регіонів України та передачею їх шляхом перемішування особового складу. Середня захворюваність на ГРВІ за ці роки склала 435,4±41,2 випадків на 1000 військовослужбовців.

З 1990 по 2000 рр. захворюваність на НП була не менше 31 випадку на 1000 військовослужбовців, в середньому за рік - 60,1±9,4 випадків. Кожні 4-5 років відмічались спалахи НП (більше 100 випадків на 1000 військовослужбовців). Найбільш вагомою захворюваність на ГРВІ і НП була зафіксована в 2000 році під час двох спалахів цих захворювань.

При дослідженні парних сироваток від 192 хворих під час першого спалаху ГРВІ встановлено зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази до РС-вірусу і менш ніж у 4 рази до вірусів грипу, ПГ і аденовірусу. Ці результати разом з клінічними і епідеміологічними даними дозволили прийти до висновку, що перший підйом захворюваності на НП виник на тлі РС-вірусного респіраторного захворювання. При другому підйомі захворюваності на ГРВІ були в динаміці обстежені сироватки від 164 хворих. Зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази виявлено до вірусу ПГ, що дало змогу встановити парагрипозну етіологію другого спалаху ГРВІ серед військовослужбовців.

Під час першого спалаху ГРВІ в більшості випадків перебігали у вигляді легких (50,4%) і субклінічних (49,4%) форм із ознаками ларинготрахеїту.

ГРВІ парагрипозної етіології протікали більш важче. Чіткі клінічні прояви з помірною інтоксикацією, ринофарингітом і бронхітом виявили у 81,6% хворих, а субклінічні форми лише у 18,4% хворих.

У 96,2% пацієнтів НП розвинулась упродовж перших 14 днів від початку ГРВІ. При цьому під час першого спалаху у 310 хворих (84,5%) було діагностовано нетяжкий перебіг, а у 57 хворих (15,5%) - тяжкий перебіг НП. Під час другого спалаху нетяжкий і тяжкий перебіг захворювання був встановлений відповідно у 197 (92,9%) і 15 (7,1%) хворих.

У 356 пацієнтів з НП (192 - перший спалах і 164 - другий спалах) для встановлення етіології захворювання використовували реакцію латексмікроаглютинації. При цьому в 91,1% випадків у сироватці крові був виявлений пневмококовий антиген. Крім того, у всіх пацієнтів, які відкашлювали мокротиння, було проведено бактеріологічне дослідження цього біоматеріалу. Інформативною дана методика виявилась у 84,3% випадків. При бактеріологічному дослідженні мокротиння, яке було проведено при першому спалаху у 192 пацієнтів, в діагностично значущому титрі в 75% випадків виділений лише S. рпеитопіае. При другому спалаху обстежено 164 хворих, у яких у 78,9% випадків у титрі не нижче 106 КУО виявлений той же збудник. Таким чином, причиною обох спалахів НП був S. рпеитопіае.

Особливістю перебігу НП було те, що захворювання виникало на тлі симптомів ГРВІ, які були притаманні клінічній картині відповідних вірусних інфекцій. Так, для РС-вірусної інфекції у дорослих характерно у більшості випадків ураження нижніх дихальних шляхів при незначній загальній інтоксикації. Основним симптомом у хворих був сухий кашель, який у 29,7% поєднувався з субфебрильною температурою тіла, а у 16,2% - з нежиттю. Для ПГ характерна більш виражена інтоксикація з ринофарингітом і поступовим розповсюдженням запалення на слизову оболонку гортані, трахеї та бронхів. Ринофарингіт у обстежених хворих зустрічався в 95% випадків, ляринготрахеїт – в 4,3%.

Про можливість виникнення пневмонії свідчили: підйом температури тіла до 38єC і більше, посилення кашлю, збільшення об’єму і гнійності мокротиння, поява болю в грудній клітині, задишки і/або фізікальних проявів (крепітуючих, або дрібнопухирцевих хрипів), а також лейкоцитозу чи/або зсуву формули крові вліво. В усіх випадках діагноз НП був підтверджений рентгенологічно. Термін виникнення НП від початку ГРВІ був достовірно більший при РС-вірусній інфекції у порівнянні з ПГ і становив 7,1±0,9 і 4,4±0,16 відповідно (р<0,05).

Оскільки, РС-вірус значно більше вражає нижні дихальні шляхи, а вірус ПГ – верхні, в той час як бактеріальний чинник, що викликає пневмонію, діє на враженні вірусом ділянки респіраторного тракту, то ми відповідно бачили більш тяжкий перебіг пневмококових пневмоній з більшим об’ємом враження легень та відповідно більшою кількістю ускладнень в І спалаху (табл. 1).

Ще однією особливістю НП було виникнення виражених ускладнень з боку серцево-судинної системи (знову з переважанням серед хворих І спалаху): інфекційно-токсичний шок (ІТШ) I-II ст. (або систолічне АТ<90 мм рт. ст.) при нетяжкому перебігу у 29,4% хворих І спалаху, у 14,6% хворих ІІ спалаху (р0,05); інфекційний міокардит (ІМ) у 16,4% пацієнтів при І спалаху і 11,8% - при ІІ спалаху (р0,05).

Аналізуючи перебіг ІМ у хворих на НП пневмококової етіології встановлено, що у всіх випадках це ускладнення мало легкий перебіг і одужання наступало в середньому через 37,0 ± 1,7 днів.

Головним проявом ІМ було виражене пригнічення синоатріального вузла (САВ), у вигляді порушень його автоматизму, синоатріальної провідності і їх комбінацій. Синусну брадикардію < 60 на хв. виявлено у 90,6% пацієнтів, синоатріальну блокаду - у 25,9%; атріовентрикулярну дисоціацію - у 37,7%, заміщувальні ритми - у 17,7% пацієнтів, порушення реполяризації у 85,9%. Більш виражені ЕКГ зміни відмічалися у хворих на тлі попередньої РС-вірусної інфекції. Середній термін від початку захворювання до міокардиту складав при І спалаху 13,6±0,63 дні, а при ІІ спалаху – 12,3±0,7 дні (р>0,05).

Спираючись на літературні джерела, де зазначено, що ІМ в більшості випадків викликає вірусний чинник і для нього характерні прояви на тлі переважаючої симпатикотонії у вигляді синусної тахікардії, в наших спостереженнях ми бачимо різке пригнічення функції САВ, що напевно обумовлено поєднанням вірусного і бактеріального чинників.

Таблиця 1

Клініко-лабораторні і рентгенологічні прояви НП

під час І та II спалаху

Прояви

НП з нетяжким перебігом

НП з тяжким перебігом

1-й спалах

(n-310)

2-й спалах (n=197)*

1-й спалах (n-57)

2-й спалах (n-15)*

Температура тіла (єC): <38

38-39

>39

73 (23,6%) 90 (29,0%) 147 (47,4%)

37(18,8%) 82 (41,6%) 78 (39,6%)

-

2 (3,5%)

55 (96,5%)

-

2 (13,3%) 13 (86,7%)

Слизово-гнійне або гнійне мокротиння

245 (80%)

147 (74,6%)

57 (100%)

15 (100%)

Лекоцитоз (>10х109/л)

235 (75,8%)

135 (68,6%)

57 (100%)

15 (100%)

Паличкоядерний зсув (>10%)

193 (62,3%)

118 (59,8%)

57 (100%)

15 (100%)

Число дихань за 1 хв: <25

25-30

>30

291 (93,9%) 19 (6,1%)

-

195 (98,9%) 2 (1%)*

-

41 (72%)

12 (21%)

4 (7%)

9 (60%)

5 (33,3%)

1 (6,7%)

Крепітація

232 (74,9%)

145 (73,6%)

57 (100%)

15 (100%)

Розповсюдженість процесу (по даним рентгенографії):

- до 2-х сегментів в одній легені

- більша частина долі, вся доля чи декілька сегментів в обох легенях

- дві частки, або полісегмен-тарне враження обох легень

221 (71,2%)

89 (28,7%)

-

160 (81,2%)

37 (18,8%)*

-

8 (14%)

25 (43,9%)

24 (42,1%)

2 (13,3%)

5 (33,3%)*

8 (53,3%)

Ексудативний плеврит

9 (2,9%)

7 (3,6%)

7 (12,3%)

3 (20%)

Інфекційно-токсичний шок:

І-II ст.

III ст.

71 (22,9%)

-

25 (12,7%)*

-

37 (64,9%) 12 (21,1%)

6 (40%)

6 (40%)

Інфекційний міокардит

50 (16,1%)

23 (11,7)*

10 (17,5%)

2 (13,3%)*

Ексудативний перикардит

3 (1%)

2 (1%)

1 (1,75%)

3 (20%)

Примітка.* - між групами спалахів значення показників вірогідно відрізняється, р<0,05.

Всі виявлені випадки ексудативного перикардиту були легкими. При цьому ексудативні перикардити при першому спалаху проявлялися більш вираженими змінами, які фіксувалися довше, і не закінчувалися повним одужанням.

Нами встановлена також невідповідність об’єму враження легенів тяжкості перебігу захворювання (до 30% випадків, в залежності від симптомів). Так, наприклад, при незначному враженні від сегмента до долі, температура тіла вище 39єC спостерігалася від 34% до 75% (з них 40єС і більше від 26,5% до 43%); ІТШ: І-ІІ ст. від 9,3% до 42,1%, ІІІ ст. – від 1,3% до 4,8%; ІМ – від 10,5% до 17%; ексудативний плеврит – від 1,9% до 14,3%.

Аналіз клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчить, що проведена антибактеріальна терапія в І та ІІ групах дозволила досягти позитивних результатів у 100% випадків. Так, у хворих І групи одужання під час першого і другого спалахів було досягнуто відповідно в (82,3 ± 4,1)% та (77,3 ± 3,6)% випадків, (р>0,05). У решти пацієнтів цієї групи відмічалось покращання. В II групі одужання і покращання під час першого спалаху було діагностовано відповідно у (22,3 ± 5,6)% та у (77,7 ± 5,6)% хворих. При другому спалаху ці показники відповідно складали (33,3 ± 6,2)% та (66,7 ± 6,2)%.

Небажані явища при проведенні антибактеріальної терапії в І групі виникали в 19,0 ± 2,6% випадків, а в II групі - в 22,2 ± 4,3% випадків. Усі наявні небажані явища були незначно виражені та не вимагали відміни або корекції призначеної терапії. Найчастіше у хворих обох груп виявляли транзиторне підвищення рівня АЛТ, біль в животі, алергічні висипання на шкірі.

На підставі аналізу особливостей виникнення і перебігу ГРВІ та НП був запропонований діагностичний алгоритм (рис. 2), який включав в себе при підйомі захворюваності на ГРВІ додаткове опитування всього особового складу навчального центру за допомогою оригінальної анкети, об’єктивний огляд терапевтом військовослужбовців, які дали позитивну відповідь на будь-яке із запитань анкети; відбір матеріалу від захворілого для проведення реакції імунофлюоресценції та в динаміці РІГА і РЗК.

Підйом захворюваності на ГРВІІФ, РІГА, РЗКАнкетування всього складу військового з’єднанняОб’єктивне обстеженняСпалах НПЗагальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження кровіАналіз скарг і симптомів захворювання, фізікальне обстеженняРентгенологічне дослідженняСерологічне дослідженняБактеріоскопіямокротинняБактеріологічне дослідження мокротиння і кровіЕКГ, ЕхоКГ

Рис. 2. Алгоритм діагностики спалаху НП, що виникає на тлі захворюваності на ГРВІ

При виникненні у хворого на ГРВІ додаткових симптомів (повторний підйом температури тіла, посилення кашлю, поява болю в грудях, поява чи посилення гнійності мокротиння) виконували: фізікальне обстеження, загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, а також рентгенографія органів грудної клітини. Після встановлення діагнозу пневмонії, у хворих до початку лікування проводили бактеріоскопію мокротиння або промивних вод бронхів і серологічне дообстеження на наявність пневмококового антигену. При інформативній бактеріоскопії виконували бактеріологічне дослідження мокротиння (а при тяжкому перебігу НП і крові) для ідентифікації збудника захворювання і його чутливості до антибіотиків. Виявлення ускладнень з боку серцево-судинної системи проводили за допомогою ЕКГ та ЕхоКГ.

За результатами проведених спостережень були виділені 5 етапів розвитку спалахів ГРВІ і НП серед військовослужбовців.

Характеристики

Список файлов реферата

Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6710
Авторов
на СтудИзбе
287
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее