92606 (680803), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Результати морфометричної оцінки відносного об'єму РГЗ залежно від стадії процесу і тканинного об'єму грудної залози
| Локалізація пухлини | Середній об'єм пухлини | Тканинний об'єм грудної залози (см3) | ||||
| 200-300 | 300-400 | 400-500 | 500-600 | |||
| центр-альна | С50.0 | 3 | - | - | 1 | 2 |
| Т2 (21,7±1,9) см3 | - | - | 5,10 | 2,95 | ||
| С50.1 | 11 | - | 1 | 7 | 3 | |
| Т2-3 (22,6±2,6) см3 | - | 6,20 | 4,78 | 3,30 | ||
| меді-альна | С50.2 | 22 | 1 | 1 | 17 | 3 |
| Т1-2 (23,2±2,8) см3 | 8,36 | 7,52 | 5,34 | 4,43 | ||
| С50.3 | 12 | 4 | 3 | 3 | 2 | |
| Т1-3 (41,8±3,2) см3 | 22,1 | 15,4 | 9,1 | 7,4 | ||
| лате-ральна | С50.4 | 66 | 27 | 10 | 18 | 11 |
| Т2 (25,3±4,1) см3 | 11,9 | 5,9 | 4,4 | 4,2 | ||
| С50.5 | 6 | - | - | 2 | 4 | |
| Т2 (17,7±1,8) см3 | - | - | 5,2 | 2,9 | ||
| Разом за всіма локалізаціями | 120 | 32 | 15 | 48 | 25 | |
| (27,6±1,5) см3 | 11,7 | 9,5 | 5,0 | 4,1 | ||
Таким чином, виходячи з передумов виконання підшкірної радикальної мастектомії (РМЕ), у пацієнток з тканинним об'ємом ГЗ до 300 см3 і відносним об'ємом опроміненої тканини ГЗ, що перевищує 10,0 %, можна зробити заключення, що підшкірна РМЕ технічно в таких випадках не є підшкірною, оскільки резекції підлягає понад 1/3 поверхні шкіри (видалення ареолярної зони + «пелюстковидна резекція» над пухлиноі), і це вимагає аутотрансплантата шкіри значних об'ємів.
Як додатковий і простіший критерій в системі планування підшкірної РМЕ можна використовувати лінійний морфометричний індекс – індекс шкірного клаптя (IШК). Суть даного критерію полягає в тому, що для ухвалення рішення про можливість виконання підшкірної РМЕ слід користуватися співвідношенням морфометричного показника L і показника (R + 0,6D). Якщо, IШК > 1,0 - це свідчить про неможливість виконання підшкірної РМЕ і, навпаки, при IШК < 1,0 - можливість виконання підшкірної РМЕ забезпечується наявністю резервів шкіри для реконструкції форми органа.
Основними чинниками, які визначають вибір реконструктивної тактики і вид хірургічного втручання є: стадія РГЗ, особливості ППШ в зонах опромінення, відносні розміри і топографія пухлини, необхідність проведення лімфодисекції. Зазначені чинники враховані нами при розробці клінічного алгоритму вибору типу ШК, що складається з п'яти послідовних етапів. На першому – після клінічної верифікації діагнозу РГЗ проводиться відбір хворих, яким показано комбіноване лікування із застосуванням ППТ і РМЕ. На другому – за показниками клінічної морфометрії пухлини (УЗД) і ГЗ (морфометричний параметр L) визначають індекс об'єму пухлини щодо тканинного об'єму ГЗ. У випадках, коли VВІД < 10,0% переходять до наступного етапу алгоритму вибору клаптя; при VВІД > 10,0% підшкірна РМЕ – не рекомендована, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект припускає застосування одного зі способів, який передбачає використання переміщеного ШК або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На третьому – визначають лінійний морфометричний індекс планованого до посічення клаптя з урахуванням поля опромінювання; зазначений індекс (IШК) розраховують як співвідношення (R+0,6D) /L. У випадках, коли IШК > 1,0, розпочинають наступний етап вибору клаптя; при IШК < 1,0 підшкірна РМЕ технічно неможлива, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект перевищує відстань від краю ареоли до середини субмамарної складки, що припускає застосування одного з засобів, які потребують використання переміщеного ШК (деепіталізованого, на судинній ніжці) або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На четвертому - залежно від локалізації пухлини (периферична або центральна) враховується необхідність виконання лімфодисекції, що, в разі периферичної локалізації вимагає додаткового «пелюсткоподібного» посічення. На п'ятому – виконується розмітка меж резекції ШК; при цьому у разі центральної локалізації пухлини використовують ШК I типу, а при периферичній - «пелюсткоподібний», ШК II типу.
Серед прооперованих пацієнток найбільша кількість (48,8 ± 3,5)% належить хворим на РГЗ із ЗТП – С 50.4; однакову кількість мали групи хворих із ЗТП – С 50.1 - 50.3 (10,3, 13,8)%. З урахуванням клінічної групи, при комплексному лікуванні, проведені наступні види хірургічних втручань: 47 радикальних секторальних резекцій (РСР), або квадрантектомій (переважно ЗТП - С 50.4), 126 РМЕ за Пейті (переважно ЗТП - С 50.4) і 31 РМЕ за Холстедом ( Рис. 1).
Зональна топографія пухлини
%
Рис.1. Розподіл хворих на рак грудної залози (n = 203) залежно від локалізації пухлини та базових видів хірургічних втручань
З огляду на ступень радикальності, клінічного прогнозу в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді, а також з урахуванням ступеня травматичності втручань найбільш складними є питання реконструктивної тактики у хворих на РГЗ із ЗТП С 50.2 - 50.4. Для розв'язання цієї проблеми розроблено пріоритетний авторський спосіб (Шутов С.В. Спосіб комплексного лікування хворих на РГЗ з одномоментною реконструкцією ГЗ // Пат. № 64399 А, UA. 7A 61B17/00 – (UA). — ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН Україні. — № 2003054767. – Заяв. 27.05.2003; Опубл. 16.02.2004. – Бюл. № 2, 2004.) одномоментної реконструкції ГЗ, який полягає в тому, що ППТ виконується на заздалегідь розміченому полі, шкіру видаляють безпосередньо над пухлиною, а підшкірну мастектомію з регіональною лімфаденектомією доповнюють первинною реконструкцією переміщеним ректоабдомінальним лоскутом (ПРАЛ).
Удосконалення хірургічної тактики та техніки при комплексному лікуванні хворих на РГЗ полягає в тому, що на першому етапі обирають вид базового хірургічного втручання, а на другому (з урахуванням ЗТП і TNM) - доповнюють його одномоментною реконструкцією ПРАЛ. При цьому розміри ШК, що видаляється, розмічають над пухлиною з урахуванням меж здорової тканини; і, як показав аналіз хірургічної тактики за даними 203 пацієнток, зазначена тактика можлива у (53,2 ± 4,4)% хворих на РГЗ.
Виконані одномоментні реконструктивні втручання (модифікована підшкірна РМЕ з реконструкцією ПРАЛ) дозволили забезпечити клініко-топографічно обгрунтований підхід до хірургічної тактики з урахуванням зональної топографії новоутвору і структурно-функціональних змін в опроміненій над пухлиною шкірі. Оцінка ефективності застосування реконструктивної тактики при лікуванні хворих на РГЗ виконана за комплексним критерієм – показником ЯЖ. Аналіз даних свідчить про те, що в системі показників, визначальних ЯЖ, зміну зовнішнього вигляду і «образу тіла» пацієнтки займає перше рангове місце. Так, у хворих без реконструкції ГЗ цей показник склав 6,06 ± 0,09, тоді як у другої групи - 1,55 ± 0,16 (t = 24,9; р < 0,001). Друге рангове місце належить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з наявністю рубцевих змін. У першій групі вона склала 4,88 ± 0,14, а в другій – 1,73 ± 0,19 (t = 13,2; р < 0,001), що пояснюється частим розвитком післяопераційного фіброзу в зоні виконання РМЕ і свідчить про позитивний вплив реконструкції ГЗ. Встановлено, що застосування реконструктивної тактики при лікуванні хворих на РГЗ знижує (t = 9,3; р < 0,01) вираженість загального дискомфорту, що трапляється після виконання РМЕ; даний показник склав у першій групі 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30, що можна пояснити позитивним психо - емоційним ефектом реконструкції ГЗ. Третє рангове місце належить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з видаленням ГЗ. У першій групі цей показник склав 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30 (t = 9,3; р < 0,001), що можна пояснити негативним сприйняттям жінки інвалідизуючого результату операції.
Цілісна кількісна характеристика окремих компонентів ЯЖ у порівняльному аспекті між групою хворих без реконструкції ГЗ (n1=52) і з реконструкцією (n2=11) наведена в табл. 5.
Таблиця 5
Вплив реконструктивної тактики на компоненти якості життя
хворих на РГЗ після радикальної мастектомії
| Варіанти реконструктивної тактики | кількість прооперованих хворих на РГЗ | Аналізовані компоненти ЯЖ | |||||
| фізичні обмеження | психо- емоційні | рівень самостійності | особисті стосунки | зовнішнє середовище | |||
| Без реконструкції ГЗ (n1) | 52 | 5,58 ±0,09 | 5,08 ±0,11 | 3,49 ±0,08 | 3,71 ±0,10 | 2,28 ±0,09 | |
| Клінічні варіанти реконструкції (n2) | первинна ауто-реконструкція ГЗ | 4 | 3,27 ±0,30 | 3,77 ±0,24 | 2,76 ±0,17 | 1,85 ±0,13 | 1,82 ±0,12 |
| первинна гетеро-реконструкція ГЗ | 3 | ||||||
| відстрочена ауто-реконструкція ГЗ | 2 | ||||||
| відстрочена гетеро-реконструкція ГЗ | 2 | ||||||
| Внесок компонентів | без реконструкції ГЗ | 52 | 2,23 | 4,41 | 3,27 | 1,56 | 1,50 |
| з реконструкцією ГЗ | 11 | 1,68 | 3,67 | 3,08 | 1,51 | 1,50 | |
| Вірогідність відмінностей (t) | 7,41 | 4,94 | 3,81 | 11,41 | 3,02 | ||
За всіма базовими компонентами ЯЖ у жінок, яким була виконана рекон-струкція ГЗ, виявлені вірогідні відмінності на рівні р < 0,05. Статистично найбільш виражений ефект відмічений за компонентами ЯЖ «стосунки з близькими та в сім'ї» (t =11,4) і «фізичний дискомфорт» (t =7,4), а також «емоційний дискомфорт, зовнішній вигляд і «образ тіла» (t = 4,94). Отримані результати свідчать про достовірний вплив реконструкції ГЗ на всі базові компоненти ЯЖ.
Отже, послідовне виконання алгоритму дослідження, зокрема особливостей ППШ при ЛПТ, клініко-анатомічних особливостей пухлинного процесу при РГЗ, клінічне застосування модифікованого способу реконструкції ГЗ та вивчення впливу хірургічної тактики на ЯЖ хворих на РГЗ дозволили обґрунтувати основні висновки.
ВиСНОВКИ
У дисертаційному дослідженні виконано теоретичне узагальнення і отримано нове практичне рішення наукової задачі з удосконалення реконструктивної тактики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ шляхом розробки модифікованого способу реконструктивної хірургії з урахуванням ППШ після проведення ППТ.
1. На підставі вивчення ультраструктурних особливостей променевого патоморфоза біоптатів шкіри ГЗ в різних КЗ ПТ встановлено, що на відстанні (R + 0,6D) від центру поля опромінення визначається мінімальний рівень ультраструктурной ентропії шкіри: зворотні зміни епідермісу (шиповидні і базальні кератиноцити) і дерми (клітини та волокна сполучної тканини) – мають функціональний характер, що дозволяє визначати лімітні межі ексцизії.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
