92587 (680791), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

У подавляющего большинства пациентов в качестве венозного доступа используется катетеризация верхней полой вены. Помимо контроля ЦВД это облегчает проведение ИТТ, использование дозирующих аппаратов, проведение соответствующей терапии при осложнениях.

Для индукции анестезии предпочтительно использовать барбитураты, пропофол, этомидат. Применение кетамина возможно только в сочетании с наркотическими анальгетиками или препаратами предыдущей группы при отсутствии ВЧГ. При наличии гиповолемии, развитии на этом этапе артериальной гипотензии необходимо расширить объем инфузионной поддержки. Если по тем или иным причинам делать это нерационально (высокое ВЧД, ограниченность компенсаторных резервов кровообращения), следует использовать инотропную поддержку, которую вне зависимости от уровня АД продолжают и на последующих этапах анестезии. Препаратом выбора является дофамин. Интубацию трахеи при планировании вмешательства в положении сидя лучше осуществлять армированной трубкой, так как при приведении головы может возникнуть ее перегиб и, следовательно, проблемы с ИВЛ. Другим вариантом профилактики этого осложнения является тугая тампонада ротоглотки.

Особого обсуждения заслуживает методика перевода пациента в положение сидя. Изменение положения больного осуществляют после фиксации всех мониторных датчиков и сосудистых магистралей. Предварительно оценивается состояние системной гемодинамики. С учетом возможности развития ортостатической реакции на фоне относительной гиповолемии и действия обще-анестетических средств перевод в положение сидя осуществляется поэтапно в течении 10-15 минут. Вначале подкладываются мягкие валики под колени и таз. Далее, постепенно поднимая головной и ножной конец стола, наклоняя при этом краниальную часть стола книзу, достигают положения, когда голени пациента находятся на уровне камер сердца. Это способствует поддержанию венозного возврата. Следует сохранить тупой угол при сгибании пациента в области тазобедренных суставов, что исключает нежелательную абдоминальную компрессию. Положение головы, которая все это время удерживается нейрохирургом в нужном положении, закрепляется специальной рамой, имеющей лобный и боковые фиксаторы. Дополнительную фиксацию можно осуществить с помощью пластыря, предварительно обработав кожу клеолом. Недопустимо чрезмерное приведение головы к туловищу (не менее двух пальцев от подбородка до груди), сдавление шейных сосудов. На всем протяжении перевода пациента в положение сидя контролируется АД и ЧСС. При выраженных изменениях гемодинамики процесс приостанавливается до стабилизации состояния.

Поддержание анестезии осуществляется по общим принципам. Использование закиси азота и ингаляционных анестетиков в положении сидя чревато угнетением сердечнососудистой системы. Другим ограничением относительно закиси азота является вероятность пневмоцефалии, выполняющей желудочковые и сударахноидальное пространства при истечении ликвора. Повышение давления в таких воздушных полостях может приводить к напряженной пневмоцефалии, сдавлению и дислокации головного мозга. Задача разрешается при наличии вентрикулярного дренажа. Следует также учитывать, что закись азота легко диффундирует в воздушные эмболы, увеличивая их объем, что утяжеляет последствия попадания воздуха в кровеносное русло.

Механизм воздушной эмболии при выполнении оперативного вмешательства в положении сидя заключается в следующем. Вены головы располагаются выше полости правого предсердия, следовательно, внутрисосудистое давление в них ниже ЦВД. При поднятии головного конца более 65о давление в луковице яремной вены, венах головы и шеи становится субатмосферным. Нарушение их целостности способствует подсасыванию воздуха в венозные коллекторы. Объем и размеры пузырьков определяются диаметром сосуда, длительность зияния просвета и градиентом давления. Далее воздух поступает в правые отделы сердца и систему легочной артерии. Степень выраженности последствий эмболии напрямую коррелирует с объемом поступившего воздуха. Возможны индивидуальные реакции. Гемодинамические сдвиги имеют место при подсасывании значительного объема, вплоть до летального исхода. Введение различного рода мониторинга (прекордиальная допплерография, капнография) позволяет сделать диагностику воздушной эмболии своевременной и снизить летальность.

Чрезвычайно важно своевременно принять меры к профилактике воздушной эмболии. Наиболее часто она возникает в момент оперативного доступа при пересечении крупных вен, выкусывании костного окна, случайного вскрытия венозных синусов. Мерами профилактики воздушной эмболии со стороны анестезиолога является поддержание достаточного уровня ЦВД (нормоволемия-умеренная гиперволемия, улучшение венозного возврата), отказ в этот период от использования закиси азота.

Массивная интраоперационная кровопотеря при вмешательствах на структурах ЗЧЯ относительно редка. Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержания нормолемии. Нестабильность гемодинамики может иметь место в связи с раздражением или компрессией стволовых отделов или каудальной группы нервов. Манипуляции вблизи V пары нервов (тройничный), перивентрикулярного серого вещества, ретикулярной формации или ядер tractus solitarius вызывают гипертензивную реакцию. При раздражении ядер блуждающего нерва, непосредственной компрессии ствола отмечается брадикардия (брадиаритмия) и гипотензия. Нередким является возникновение вентрикулярных и суправентрикулярных аритмий. В большинстве случаев ситуация разрешается при прекращении манипуляции. Важно своевременно заметить и поставить хирурга в известность о таких инцидентах, так как это свидетельствует о вероятностном повреждении жизненно важных отделов.

По завершении анестезии принимается решение об экстубации пациента. Для данной категории показания для перевода на спонтанное дыхание более строгие. Продленная вентиляция рекомендуется при наличии в дооперационном периоде выраженной ВЧГ, при регистрации во время вмешательства гемодинамически значимых нарушений ритма, требующих медикаментозной коррекции, ликворной гипотензии, неустойчивости гемостаза.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Характеристики

Список файлов реферата