92439 (680675), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булимии

Ступень 1: наблюдение/ дистанциирование

Какие симптомы и жалобы предшествовали? Где и как больной лечился до настоящего времени? Какие разъяснения давались ему в отношении болезни? - Позитивная интерпретация, первое появление симптомов, факторы, способствовавшие началу заболевания, транскультурные аспекты, пословицы.

Описание случая: "Способность идентифицироваться с голодающими в мире".

Школьница 17 лет, уже по внешнему виду которой можно было сказать, что она страдает анорексией, пришла ко мне на консультацию. Ее внешний вид был настолько непримечателен, что это уже само по себе бросалось в глаза, она встречала окружающий мир серьезно и недружелюбно. Все ее движения были замедленны, а жесты скупы. У меня возникло впечатление, что она старалась держаться спокойно и на расстоянии.

Терапевт: "Как Вам известно, со мной уже говорила Ваша мать, я ждал Вас. Можете ли Вы мне сказать своими словами, что привело Вас ко мне?"

Пациентка: "Мои родители считают, что я мало ем". (Она оставалась при этом спокойной, выжидающей и недружелюбной)

Терапевт: "Вы считаете, что можете обойтись необильной едой?"

Пациентка (заметно заинтересовалась): "Да, именно так. Вы должны это сказать моим родителям, они уж слишком усиленно следят за тем, что я ем и сколько".

Терапевт: "Как Вы, наверное, знаете, существуют разные культуры, например, в Индии, Китае и Африке, где многие люди привыкли обходиться малыми средствами и очень страстны. Вы интересовались этим?"

Пациентка: "Да, я много слышала об этом и читала, я часто думаю об этом. Меня очень интересует, как этим людям удается, обойтись немногим. Я восхищаюсь ими, ведь в этом отношении они более независимы, чем мы".

Терапевт: "Мне припоминается одна история, которая похожа на Вашу ситуацию. Одна мать жаловалась на свою дочь: "Не может быть, как же плохо ты ешь! Многие, были бы рады, иметь хотя бы половину того, что у тебя есть". На это дочь невозмутимо отвечала ей: "Милая мама, я тоже".

Ступень 2: инвентаризация

События жизни, актуальный конфликт, какие события произошли с пациентом в последние 5-10 лет? Как они были переработаны? Больной должен назвать минимум 10 событий.

Четыре формы переработки конфликтов: какое влияние оказали эти события на общее благополучие, профессию, партнерские отношения, семью и другие межличностные отношения и перспективы на будущее? Какие формы переработки конфликтов предпочтительны?

Микротравмы: какие актуальные способности оказывают микротравмирующее действие? Они воспроизводят содержание и условия индивидуальных, семейных и социальных конфликтов (внутренний конфликт).

Модели для подражания ("путешествие в прошлое" - базовый конфликт): как было принято реагировать на конфликты и события именно таким способом? Какие концепции и симптомы практиковались в семье из поколения в поколение (становление концепций, первоначальная семья, жизненная философия)?

Чтобы прояснить особенности развития больной и ее установку к приему пищи и рассмотреть эти вопросы с точки зрения всесторонних психологических взаимосвязей, сначала был продолжен диалог:

Терапевт: "Как поступали Ваши родители, если Вы не все съедали?"

Пациентка: "Они ругали за это и говорили, что я малоежка. Они также рассказывали мне, сколько усилий они приложили, какая я неблагодарная. Если же ничего не помогало, и я все равно оставляла еду, то позже ее разогревали и снова предлагали мне". (Пациентка горько улыбнулась и слегка покачала при этом головой)

Терапевт: "Мне кажется, Вы не можете понять, почему Ваши родители считают, что Вы должны съедать все. На Западе, как правило, господствует обычай: "Нужно съесть все, что есть на столе!", в то время, как во многих восточных культурах лучшей манерой считается оставить на тарелке немного пищи".

Пациентка: (удивлена и высоко поднимает брови): "Я не знала, что существуют такие различия и что это зависит от культурной среды. Это невероятно!" (Она замолкает и раздумывает)

Терапевт: "Забота о питании очень много значит для Ваших родителей?"

Пациентка: "Да, очень. Маленькой я получала от моей матери каждый вечер, идя спать, кусок шоколада в качестве "сопровождения" на ночь. Действительно, у нас дома царит принцип, что следует съесть все, что есть на столе. Когда я сегодня об этом думаю, меня бросает в дрожь: разваренные овощи и чересчур много других продуктов. У меня было такое отвращение к этому, что некоторые блюда я не могла есть. Кроме того, мои родители не могут примириться с тем, что я хотела бы поддерживать небольшой вес".

Терапевт: "Что для Вас значит быть стройной и обходиться малыми средствами?"

Пациентка: "Это важно для моей независимости. Мне необходима свобода, несвязанность. Я не хочу отчитываться ни перед кем, кроме себя самой, моей совести и Бога, о том, что я делаю или чего не делаю. В споре мой отец всегда говорит нам, что мы это или то понимаем неправильно, и тогда происходит нечто вроде "brein-wash", или как у деревьев, которым снова и снова обрезают ветви, и они, в конце концов, когда-то начинают расти так, как этого хотят люди".

Терапевт: "Какое значение имеет еда для Ваших родителей, и как Вы к этому относитесь?"

Пациентка: "Поскольку мои родители мало чем интересуются, кроме того, что относится к их предпочтениям, еда играет для них, пожалуй, очень важную роль. Мой отец заботится о нас, детях, больше, чем о матери, и это он делает как кормилец. Когда я плохо ем, то мне дают понять, что есть очень много людей, которые вынуждены голодать, и что нам повезло не испытывать этого на себе".

Терапевт: "У Вас есть способность идентифицироваться с голодающими мира?"

Пациентка: "В известной мере, да. В то время, как в мире царит такая несправедливость, у нас дома все вращается вокруг еды и работы. Меня раздражает, что мои родители за столом всегда разыгрывают грандиозный спектакль, чтобы я съела все, что есть на моей тарелке, а они при этом становятся толще! Они заботятся только о своих собственных интересах, не замечая, что происходит вокруг них".

Терапевт: "Могли бы Вы поговорить со своими родителями о ситуации в мире?"

Пациентка: "Нет, эта тема обычно решается словами: "Они сами виноваты" или "Они ведь не хотят иначе". Мой отец не терпит здесь никакого другого мнения, кроме своего. Главное, что у нас все хорошо, и в семье все в порядке".

Терапевт: "Из Ваших слов я понял, что у Вас еще есть старший брат. Как у него обстоят дела с едой?"

Пациентка: "Да, здесь тоже целая проблема. Когда у моего брата в два года появилась пищевая аллергия и ему нельзя было очень много есть, мои родители, естественно, были весьма рады, что этой болезни нет у меня. Родители постоянно говорили мне, особенно когда нас куда-нибудь приглашали, как плохо выглядит мой брат и как хорошо - я!"

Терапевт: "Вы считаете, что родители в заботах о Вас пренебрегают братом?"

Пациентка: "Да, даже очень". (Она, озабоченно кивает головой)

Терапевт: "Как Вы относитесь к Вашему брату?"

Пациентка: "У нас были исключительно хорошие отношения. До начала его учебы мы практически все делали вместе и сейчас в выходные тоже всегда идем куда-нибудь вместе. Мы всегда были похожи с ним, даже внешне".

Терапевт: "Ваш брат служит для Вас положительным примером?"

Пациентка (заинтересованно улыбается, ее внимание заметно возросло): "Два года назад все было в порядке, я могла говорить с ним обо всем. Потом, однако, я заметила, что становлюсь женщиной. И я испугалась, особенно потому, что во всем стремилась быть похожей на брата. Еще меня волнует, что все его и наши общие друзья также стройны, как он, так что я среди них всегда чувствую себя несколько стесненно... "

Речь идет об анорексии у психастенической личности на базе депрессивно-истерической невротической структуры (потеря массы тела, страх, тревожность и депрессии). Депрессивные явления, которые многими авторами описывались как фазовые, скорее были реактивными из-за переживаний и как следствие ситуаций напряжения (идентификация с братом, сомнения в правильности семейных концепций с одновременной необходимостью жить в семье, постоянные размышления и сопоставления, какую ответственность она должна будет нести при последующем выборе профессии и партнера). На эту ситуацию она реагировала регрессивно в сфере тело/ ощущения. Анализ свидетельствует в пользу этого диагноза так же, как и процесс терапии.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные концепции на пациентку и ее семью? Позитивные (малоконфликтные) сферы пациента и его семьи доводятся до сознания и последовательно поощряются. Медикаментозное лечение? Физикальное обследование? Диета? Релаксационные методы? Интервальный тренинг?

Вместо привычных упреков и комментариев пациентка впервые услышала, что она обладает способностью обходиться небольшим количеством пищи. Базис для дальнейшего разговора, в котором были выяснены существенные аспекты болезни, хотя об этом никогда напрямую не спрашивалось, был заложен.

Толкование, что у нее есть способность идентифицироваться с голодающими мира, произвело на нее особенно большое впечатление, потому что ее очень интересовали проекты социального и экономического развития, которые могли бы помочь широкой общественности стран третьего мира создать лучшие условия жизни.

Наша способность идентифицироваться с другими и чувствовать, как они, складывается в результате восприятия нашего органического единства с обществом. Безусловно, один из аспектов болезни - стремление пациенток к этому чувству общности, однако они не могут достичь его вовсе или в желаемой форме. В этой связи нельзя оставить без внимания, что развод родителей, развод/ разлука с партнером и сенсибилизация к вопросам справедливость/ несправедливость - в рамках семьи и в мире - играют особенную роль, о чем идет речь и в процессе терапии.

В рамках пятиступенчатой позитивной семейной терапии, основываясь на знании этих конфликтных потенциалов, может быть проработана проблематика пациентки. Анекдот: "Милая мама, я тоже!", заставил ее рассмеяться и подготовил, таким образом, почву для изменения точки зрения. Притча: "Вылеченный бред" благотворно подействовала на установление желаемых отношений врач - больной; она была рассказана во время релаксационных упражнений. Так пациентка смогла увидеть новую концепцию своего заболевания, что облегчило терапевтическую работу. Дополнительно она получала лечение - антидепрессанты в небольшой дозе, так что уровень активности от этого не пострадал.

Ступень 4: вербализация

Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы пациент хотел бы затронуть в ближайшие 3-5 недель? Проблемы и неразвитые сферы конкретизируются, вербализуются и обсуждается коммуникация с партнером по установленным правилам (семейная группа, партнерская группа, профессиональная группа).

После того как на стадии 3 были выяснены позитивные аспекты ее чувства справедливости, на стадии 4 корректировались теневые стороны этого чувства ("тик справедливости"), которые постоянно приводили к индивидуальным и общественным коммуникативным проблемам. Например, пациентка сказала о самой себе:

Я могу сказать о себе, что я просто фанатик справедливости. Я вмешиваюсь во все, даже если меня это абсолютно не касается. Если я вижу, что здесь что-то идет не по справедливости, то я пытаюсь повлиять на несправедливость...

Затем в связи с невротическими навязчивостями наряду с актуальной способностью единство (ср. ч. П, гл.39) речь шла о справедливости в индивидуальном и всеобъемлющем смысле: "Вы видите очень большой смысл в справедливости, но можете, однако, еще и научиться переносить несправедливость... "

Актуальная способность "справедливость"

Определение и развитие: справедливость - это способность уравновешивать все интересы в отношении себя самого и других. Несправедливым воспринимается при этом такое обращение, которое диктуется личными предпочтениями и отвержениями или частичными ориентациями вместо детальных размышлений. Общественный аспект этой актуальной способности - социальная справедливость.

Каждый человек обладает чувством справедливости. Способ обращения близких с ребенком, насколько они справедливы к нему, его братьям и сестрам и друг к другу, отражается в индивидуальном отношении к справедливости.

Как об этом спрашивают? Кто из Вас больше ценит справедливость (справедливость или несправедливость, в каких ситуациях и по отношению к кому)? Считаете ли Вы своего партнера справедливым (по отношению к детям, братьям и сестрам, другим людям, Вам лично)? Как Вы реагируете, если к Вам относятся несправедливо (на работе, в семье)? Есть или были ли у Вас проблемы на почве несправедливости (Вам кого-то предпочитали)? Кто из Ваших родителей больше обращал Ваше внимание или внимание Ваших братьев и сестер на справедливость (ситуация)?

Симптомы и расстройства: соразмерный, заслуженный, объективный, беспристрастный, неприемлемый, необоснованный, в сравнении с..., чувствовать себя обойденным (ущемленным в своих интересах) - тик справедливости, уверенность в собственной справедливости, сверхчувствительность, соперничество, борьба за власть, чувство слабости, несправедливость/ возмездие, месть, индивидуальная и коллективная агрессия, депрессия, пенсионные неврозы.

Особенности поведения: справедливость без любви видит только достижение и сравнение; любовь без справедливости теряет контроль над действительностью. Научись объединять: справедливость и любовь. Обращаться одновременно к двоим означает обращаться к одному несправедливо.

Характеристики

Список файлов реферата