92397 (680647), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Способ электровоздействия, предложенный В.П. Лебедевым и соавт. (1984) в результате модификации аппарата «Электросон-1» (частота 77 Гц, длительность импульса 3,5 мс, гальваническая составляющая 8—10 мА, прямоугольный импульсный ток 4—5 мА), с хорошими результатами используется при разнообразных, в том числе торакальных, операциях, в комбинации с закисью азота, барбитуратами, натрия оксибутиратом, эпидуральной анестезией [Ваневскии В.Л., Гринченко С. А., 1986].
Благоприятные результаты получены при сочетании ЭС ЦНС в режиме электросна (аппарат ЭС-4Т, сила тока индивидуально от 3,5 до 12 мА, частота импульсов 130—150 Гц, длительность 0,2—0,5 мт, постоянная оставляющая 0,5—1 мА) с эпидуральной анестезией лидокаином в дозе 3,27 мг/(кг ч) или тримекаином в дозе (5 мг/(кг-ч) [Сачков В.И., 1982; Ленковский Ф М., 1982]. В отличие от эпидуральной анестезии в чистом виде при этом за счет электровоздействия достигается хороший седативный или снотворный эффект.
Применение метода возможно при самостоятельном дыхании больного благодаря отсутствию побочных эффектов тока столь малых параметров. При внутриполостных операциях, требующих тотальной миорелаксации, эпидуральную анестезию сочетают с вводной анестезией диазепамом (0,35 мг/кг), а после интубации трахеи - ЭС мозга при силе тока 20—35 мА и при необходимости с ингаляцией закиси азота. Преимущества комбинированного метода состоят в сокращении расхода местного анестетика на 30—40% и более стабильных показателях гсмодинамики [Ленковский Ф М, 1982].
Основной итог двадцатилетнего клинического изучения ЭА синусоидальными импульсными и интерференционными токами разных параметров заклочается в том, что действие на мозг токов так называемых наркотических параметров (свыше 100 мА) сопряжено с неизбежным развитием генерализованной судорожной реакции ЦНС, устранение которой и достижение достаточного уровня анестезии трудно осуществимы даже при комбинации с фармакологическими средствами. Вероятно, эти параметры стимуляции ЦНС являются чрезмерными, стрессорными. Наилучшие результаты наблюдаются при использовании малых и средних параметров тока, не вызывающих судорожного возбуждения ЦНС со всем комплексом резких вегетативных и моторных реакций и позволяющих достигнуть определенного уровня анестезии, седативного или снотворного эффекта, что в сочетании с малыми дозами общих анестетиков или психотропных средств дает возможность выполнять оперативные вмешательства.
Все более широко применяются для ЭА токи Лиможа (A. Limoje), представляющие собой сочетание токов высокой (80 000—100 000 Гц) и низкой (77 Гц) частоты. Преимущества этих токов перед ранее рассмотренными заключаются в безболезненности воздействия на больного и отсутствии судорожных реакций. Разработка биополярной формы этих токов, имеющей нулевой потенциал, способствовала устранению ожогов под электродами. В нашей стране наибольший опыт клинического применения токов Лиможа в собственной модификации имеют М.И. Кузин, М.Я. Авруцкий и Б.М. Шлозников (1983—1985). Их метод заключается в воздействии на ЦНС через лобно-мастоидально-затылочные электроды сериями биполярных прямоугольных высокочастотных (160 кГц) импульсов, следующих с частотой 77—100 Гц, с длительностью высокочастотного импульса в серии 1,2—1,5 мс и максимальным амплитудным значением тока 500 мА. Устранение эффекта адаптации к ЭС достигается за счет автоматического изменения каждые 10—15 с частоты следования серий импульсов, не нарушающего основные технические характеристики параметров ЭС.
В последние годы накоплен опыт, свидетельствующий о связи анальгетического эффекта ЭА с активацией эндогенных опиоидных систем, плотность рецепторов которых наиболее высока в гипоталамических, лимбических областях мозга, перивентрикулярном и периакведуктальном сером веществе. Именно эти области мозга находятся в зоне ЭС при указанном выше расположении электродов, что приводит к их активизации и высвобождению эндогенных опиоидных веществ, в частности бета-эндорфина, концентрация которого в плазме и цереброспинальной жидкости возрастает в несколько раз [Шлозников Б.М., 1985].
Методика ЭА токами Лиможа предусматривает применение ЭС при амплитудном значении 250—300 мА, начиная с преднаркозного периода, так как для достижения антиноцицептивного эффекта требуется не менее чем 30-минутная ЭС ЦНС. Перед началом ЭС проводят многокомпонентную премедикацию (транквилизатор, анальгетик, антигистаминный препарат), на фоне которой через 30 мин электростимуляции развивается хороший седативный эффект и снижается реакция на внешние раздражители, что говорит о включении антиноцицептивных эндогенных механизмов. После индукции фентанилом и пропанидидом по Т.М. Дарбиняну (1970) анестезию поддерживают путем ЭС, ингаляции смеси закиси азота и кислорода (2:1) и фракционного введения диазепама в дозе 0,02—0,05 мг/(кг- ч) и дроперидола 0,02—0,03 мг/(кг- ч), а при необходимости фентанила. При этом достигается анестезия, достаточная для выполнения абдоминальных вмешательств без применения наркотических анальгетиков. При операциях на легких по сравнению с классической нейролептаналгезией дозу фентанила снижают в 6—8 раз, а при операциях на сердце — в 2— 3 раза. Продленная ЭС в ближайшем послеоперационном периоде способствует поддержанию длительной аналгезии и резкому сокращению потребности в медикаментозном обезболивании.
Таким образом, разработка сложной формы электровоздействия сочетанием прямоугольных биполярных импульсов высокой и низкой частоты позволила значительно улучшить методику ЭС благодаря устранению наиболее выраженных побочных эффектов тока: судорожного возбуждения ЦНС, боли и ожогов в месте воздействия. Тем не менее необходимо подчеркнуть, что ЭС головного мозга может быть использована только как один из компонентов современной общей анестезии и в комплексе с медикаментозными средствами психотропного, наркотического, а в ряде случаев и анальгетического действия, в результате чего достигаются взаимное потенцирование и необходимый уровень общей анестезии. Нсли исходить из эндорфинного механизма анальгетического действия ЭС ЦНС, то становится понятным, почему достигается умеренная степень аналгезии: эндогенные опиоидные вещества в состоянии обеспечить лишь определенный уровень гипалгезии и не способны полностью оградить организм от мощных (шоковых) воздействий, требующих дополнения ЭА медикаментозными компонентами.
Показания. ЭА особенно показана в тех случаях, когда требуется максимально ограничить применение медикаментозных средств для общей анестезии: при нарушении функций печени и почек, интоксикациях разного рода (перитонит, ожог и др.), у больных старческого возраста и ослабленных. ЭА является методом выбора при миастении, поскольку не оказывает угнетающего влияния на нервно-мышечную проводимость, способствует быстрому восстановлению сознания и мышечного тонуса по окончании операции.
Противопоказания к ЭС ЦНС определяются наличием у больного церебральной патологии (эпилепсия, посттравматическая и другие виды энцефалопатии, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе) и тяжелой формы гипертонической болезни.
Электроакупунктурная аналгезия
Электроакупунктурная аналгезия (ЭАПА) представляет собой физический (электрический) метод воздействия на определенные биологически активные корпоральные и аурикулярные точки с целью достижения аналгезии в соответствующей зоне тела, подлежащей хирургическому вмешательству или устранению болевого синдрома.
ЭАПА является разновидностью древнего метода классической акупунктуры (АП), появившегося в Китае более 4000 лет назад и широко применявшегося при лечении разнообразных заболеваний. Первая успешная попытка применения АП для обезболивания при хирургических операциях была сделана также в Китае в 50-х годах нашего века, а затем этот метод стал широко распространяться во многих странах, в том числе и в нашей стране. Этому способствовали интенсивные экспериментально-клинические исследования механизма акупунктурной аналгезии, явившиеся основой научного понимания этого метода, ранее причислявшегося к разряду оккультных, полумистических.
В рамках настоящей работы могут быть рассмотрены только основные принципы и место этого метода в современной анестезиологии и интенсивной юрапии. Специальные методические аспекты, связанные со сложной топографией точек АП, объединяемых в функциональные группы двух типов — меридианы (каналы) и внемеридианные акупунктурные системы, освещены в самостоятельных руководствах, многие из которых вышли в нашей стране [Таосева Д.М., 1979; Дуринян Р.А., 1982; Цибуляк В.Н., 1985; Староверов А.Т., Барашков Г.Н., 1985, и др.], а также многочисленных статьях, среди которых наиболее значительны работы сотрудников Института рефлексотерапии РАМН.
Под меридианами понимают не имеющие анатомического субстрата «каналы» связи структур ЦНС с внутренними органами и поверхностью кожи, проецирующиеся в области биологически активных точек. Идентифицировано 12 парных и 2 непарных меридиана, имеющих как внутренний, так и наружный ход, проецирующийся на поверхность кожи. Наиболее широко в рефлексоюрапии используются 14 каналов Все меридианы связаны между собой в единую систему. Научного объяснения анатомической и функциональной сущности каналов не существует, хотя эмпирически получены несомненные доказательства значения биологически активных точек в лечении боли и ряда патологических состояний, распознавании заболеваний внутренних органов, приводящих к изменению электрических характеристик точек. Предполагают, что каналы являются проводниками энергии, а соответствующие биологически активные точки отражают функциональное состояние канала и позволяют эффективно воздействовать на это состояние.
Внемеридианные акупунктурные системы — это группы акупунктурных точек, соответствующих внутренним органам и локализующихся в определенных областях кожи и слизистых оболочек. Наиболее изучена и широко используется в практической медицине (в том числе в анестезиологии) система биологически активных точек уха, лежащая в основе аурикулорефлексотерапии.
В анестезиологическом аспекте наибольший интерес представляет возможность эффективной аналгезии путем раздражения биологически активных точек. В настоящее время можно считать доказанным, что стимуляция точек АП приводит к активации эндогенной антиноцицептивной системы, сопровождающейся высвобождением эндогенных опиоидных пептидов (энкефалинов), снижающих порог болевой чувствительности. Как и при центральной ЭА, основную роль в механизме АП играет активизация нейронов периакведуктального серого вещества [Вирабов В.Р., 1986], приводящая к резкому возрастанию уровня бета-эндорфина в плазме и цереброспинальной жидкости. Дополнительным подтверждением эндорфинной природы АП-аналгезии является устранение ее антагонистом опиатов налоксоном. Имеются сведения об участии в механизмах акупунктурной и фармакологической аналгезии также других медиаторных систем: дофамин-, адрен-, холин-, ГАМК-ергических.
Интерес к применению АП-аналгезии в анестезиологии продолжает расти, что объясняется большими преимуществами этого метода перед традиционными фармакологическими: полной безопасностью, отсутствием токсичности и аллергизации организма человека, нормализующим воздействием на многие нарушенные функции. В отличие от многих методик центральной ЭА АП-аналгезии не свойственны выраженные побочные эффекты, связанные с генерализованным возбуждением ЦНС.
В анестезиологии используют преимущественно электроакупунктурное воздействие, позволяющее освободить врача и обеспечить автоматическую длительную стимуляцию избранных точек. Статистики отечественных и зарубежных авторов по применению ЭАПА насчитывают сотни и даже тысячи наблюдений.
Успех ЭАПА зависит от мастерства специалиста, знания сложной топографической системы биологически активных точек и соблюдения важнейших принципов применения этого метода в анестезиологии. Практическое освоение метода ЭАПА невозможно без подготовки в специализированном отделении рефлексотерапии.
Методика ЭАПА предусматривает обязательную предоперационную подготовку. Она включает психологическую подготовку больного (разъяснение сущности метода) и проведение мероприятий, направленных на выяснение индивидуальной чувствительности больного к АП. О чувствительности индивидуума к AП-воздействию судят по наступлению так называемого эффекта «Тхи» (появление специфических ощущений по ходу меридиана при иглоукалывании в соответствующие точки) или по результатам аналгезимегрии методом Сангайло с помощью прибора ИСЭ-01. В последнем случае определяется порог болевого ощущения в ответ на электрокожную стимуляцию. При величине порога более 30 Вт можно ожидать хорошего анальгетического эффекта АП. У людей с более низкими болевыми порогами возможен плохой результат. Предоперационное индивидуальное прогнозирование позволяет предотвратить неудачи ЭАПА и своевременно заменить ее фармакологическим обезболиванием.
Непосредственная подготовка к анестезиологическому пособию проводится для устранения эмоционального стресса по общим правилам с использованием накануне операции снотворных и в день операции преимущественно психотропных средств. По данным некоторых экспериментальных исследований, применение наркотического анальгетика перед АП нецелесообразно, так как блокирует ее обезболивающий эффект.
В отношении выбора оптимальных точек для ЭАПА существует множество мнений: блокада меридиана, стимуляция с учетом сегментарной иннервации (в том числе паравертебральная), стимуляция аурикулярных точек в сочетании с корпоральными и др. На рис. 14.4 приведена оптимальная схема аурикулярных и корпоральных точек для АП при операциях на органах грудной и брюшной полостей, рекомендуемая В.Н. Цибуляком (1985). При любом варианте ЭАПА наименее подвержены аналгезии кожа, апоневроз, мышцы и брюшина, что следует иметь в виду, при необходимости подкрепляя ЭАПА фармакологическими средствами на соответствующих этапах операции.
Как и при центральной ЭА, длительная сильная стимуляция игл приводит к адаптации и снижению анальгетического эффекта, поэтому рекомендуют периодически менять режим стимуляции [Трещинский А.И., Басманов С.Н., 1977] или усиливать стимуляцию перед травматичными этапами операции, снижая ее после их завершения [Цибуляк В.Н., 1985].
Для ЭАПА используют наборы игл и аппараты отечественного производства: «Рампа-2», «Электроника-Элита-4», «Элита-5».
Необходимым условием достижения достаточного анальгетического эффекта к моменту начала оперативного вмешательства является предварительная 20-30-минутная стимуляция игл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
