92305 (680573), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Вперше виявлено, що методика елютинг-стентування (на відміну від використання непокритих стентів) у пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій при проведенні повної реваскуляризації міокарда забезпечує той же рівень виживаності без клінічних ознак рестеноза, що істотно розширює можливості інтервенційних втручань, не збільшуючи необхідність у повторних втручаннях протягом п'ятирічного терміну спостереження за пацієнтами.
Методика імплантації стентів у стовбурі ЛКА в поєднанні з ураженням в інших епікардіальних артеріях є ефективним (рівень клінічних ознак рестенозу 5%, n=1) і відносно безпечним (підгострий тромбоз 5%, n=1) способом корекції коронарного кровотоку при помірно зниженій функції лівого шлуночка серця, істотно збільшує толерантність до фізичного навантаження та усуває симптоми стенокардії протягом усього періоду спостереження;
Стентування після реканалізації хронічно оклюзованих коронарних артерій при помірно зниженій функції лівого шлуночка веде до відновлення толерантності до фізичного навантаження. Використання після реканалізації елютинг-стентів істотно підвищує рівень виживаності пацієнтів без клінічних ознак рестенозів у порівнянні з непокритими стентами і зменшує необхідність у повторних втручаннях протягом п'ятирічного терміну спостереження.
Вперше виявлено, що використання елютинг-стентів вірогідно не змінює кількість гострих і підгострих коронарних ускладнень (коронарний тромбоз) у порівнянні з групою пацієнтів після імплантації непокритих стентів у найближчий і віддалений період спостереження.
Практична значимість отриманих результатів. Результати проведеного дослідження дозволили визначити клінічну ефективність і провести порівняльну оцінку сучасних методів перкутанних реваскуляризацій міокарда при тривалому спостереженні за пацієнтами. При аналізі коронарограм пацієнтів з хронічними симптомами ІХС з метою рішення питання про проведення інтервенційних втручань доцільно віддавати перевагу коронарному стентуванню, яке стабільно ремоделює просвіт уражених артерій і відновлює прохідність в ураженому сегменті, забезпечує низький ризик рецидивів стенокардії в порівнянні з ПТКА.
Обґрунтовано доцільність тривалого і систематичного спостереження за пацієнтами після перкутанних втручань, визначені оптимальні строки проведення навантажувального тестування для визначення ефективності лікування. Доцільно проведення тестів з дозованим фізичним навантаженням через 6 і 12 місяців після проведення імплантації коронарного стента. У випадку наявності ознак ішемії у зоні імплантованого стента пацієнтам показане проведення повторної коронарографії з метою виявлення причини ішемічних проявів (прогресування атеросклерозу в раніше неуражених ділянках, або рестеноз в імплантованому стенті) і визначення показань для повторних втручань.
Доведено перевагу проведення стентування у пацієнтів з хронічними симптомами ІХС без раніше перенесеного інфаркту міокарда у порівнянні з пацієнтами після перенесеного інфаркту міокарда, оскільки відновлення адекватного коронарного кровотоку забезпечує повне відновлення функції лівого шлуночка серця. Імплантація внутрикоронарних стентів вірогідно зменшує кількість гострих інфарктів міокарда в порівнянні з групою контролю (пацієнти, які отримують ізольовану медикаментозну терапію) і знижує рівень фатальних інфарктів міокарда, що позитивно впливає на виживаність пацієнтів у період п'ятирічного спостереження.
При проведенні множинного і багатосудинного стентування варто віддавати перевагу використанню елютинг-стентів у зв'язку з низьким рівнем клінічних проявів рестеноза і необхідності в повторних втручаннях. Цей підхід істотно збільшує повноту реваскуляризації у пацієнтів з багатосудинним ураженням (можливість відновлювати кровоток по малих артеріях, менше 3,0 мм, і проводити стентування в дифузно змінених сегментах), дозволяє усунути симптоми захворювання і відмовитися або відстрочити необхідність прямої реваскуляризації міокарда. Використання елютинг-стентів при багатосудинній коронарній хворобі вірогідно не змінює кількість гострих і підгострих коронарних ускладнень у порівнянні з використанням непокритих стентів.
Рекомендоване проведення коронарного стентування у пацієнтів з ураженням в стовбурі лівої коронарної артерії в поєднанні з ураженням інших епікардіальних артерій і помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка серця. Перкутанна реваскуляризація у пацієнтів цієї групи з використанням методики стентування є клінічно ефективною (рівень клінічних ознак рестеноза 5%) і безпечною (підгострий тромбоз 5%);
Відбір пацієнтів для проведення перкутанної реканализації хронічно оклюзованих коронарних артерій при помірно зниженій функції лівого шлуночка варто проводити при ангіографічних ознаках успіху втручання, що забезпечує прийнятний рівень успішних втручань і клінічний ефект, пов'язаний з відновленням толерантності до фізичного навантаження та усунення симптомів стенокардії. Перевагу при виборі стентів після успішної реканализації хронічно оклюзованих коронарних артерій варто віддавати стентам з медикаментозним покриттям, які вірогідно ефективніше підтримують прохідність відновленої коронарної артерії;
На основі отриманих даних були виявлені основні фактори ризику рестеноза: стенози, що мають довжину більше 20 мм; стенози зі складною ангіографічною морфологією; ураження, розташовані в артеріях малого діаметру; ураження з ознаками кальцинозу. Ці характеристики атеросклеротичних уражень коронарних артерій вірогідно підвищують рівень повторних звужень після стентування, що веде до збільшення кількості повторних втручань.
Результати дисертаційної роботи впроваджені в лікувально-діагностичний процес відділу інтервенційної кардіології і рентгенхірургії ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, відділення рентгенхірургії Київської Центральної міської лікарні №14. Матеріали дисертації використані в педагогічному процесі на кафедрі кардіології і функціональної діагностики Національної медичної Академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
За результатами роботи отриманий патент України на винахід "Спосіб установки стента в стовбурі лівої коронарної артерії в зоні відгалуження від основної артерії бічної судини" №41222 А (15.08.2001 Бюл. №7), підготовлено та видані “Практичні рекомендації по виконанню коронарного стентування з використанням блокаторів GPIIB/IIIA рецепторів тромбоцитів (EPTIFIBATID) // Методичні рекомендації. -«Видавництво Дмитра Бураго». - 2003. 59с.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації, розроблена і виконана програма дослідження (обґрунтувана актуальність дослідження, визначена мета і завдання дисертаційної роботи). Автором особисто проводився клінічний етап дослідження - вибір і обстеження хворих з хронічними проявами ішемічної хвороби серця, аналіз клінічного перебігу і анамнезу захворювання, формування груп відповідно до завдань дисертаційної роботи, проведене інвазивне обстеження пацієнтів, включених у дослідження.
Автором самостійно сформована комп'ютерна база даних, проведена математична обробка результатів та їх статистичний аналіз з використанням спеціалізованого програмного забезпечення, описані результати і визначені наукова новизна та практичне значення отриманих результатів, сформульовані висновки та розроблені практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові матеріали, використані методи впроваджені в навчальний процес і клінічну практику, написані та оформлені всі розділи дисертації. За особистою участю автора виконані всі інтервенційні діагностичні (коронарографія) і лікувальні втручання (коронарна ангіопластика, стентування непокритими стентами і стентування з використанням елютинг-стентів). У наукових працях за темою дисертаційної роботи, які були опубліковані в співавторстві, внесок здобувача є визначальним, не було запозичення ідей і розробок співавторів. Матеріали кандидатської дисертації при написанні докторської дисертації не використовувалися.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота розглянута на розширеному засіданні апробаційної ради Національного наукового центра "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска" АМН України за участю співробітників відділів атеросклерозу і хронічної ішемічної хвороби серця, симптоматичних гіпертензій і відділу аритмії серця ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, а також співробітників відділу інтервенційної кардіології і рентгенхірургії ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України і кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної Академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (2006 р.)
Основні положення і результати дисертації обговорювалися на науково-практичних конференціях ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України (м. Київ 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), наукових підсумкових сесіях ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України (м. Київ 2004, 2005, 2006, 2007), засіданнях міського товариства кардіологів (2004, 2005, 2006, 2007), Київському курсі по коронарним реваскуляризаціям (м. Київ 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007). Дані роботи подані у вигляді доповідей і друкованих праць на I науково-практичній конференції "Порушення ритму серця: вікові аспекти" (Державної установи “Інститут геронтології АМН України”, м. Київ 2000), ІV Міжнародному симпозіумі "Серцево-судинна та інтервенційна радіологія 2000" (м. Київ 2000), на VІІІ науковій конференції Асоціації ССХ України (м. Київ, 2000 р.), на ІX науковій конференції Асоціації ССХ України (м. Київ 2001 р.), конференції Українського Інституту серцево-судинної хірургії (м. Київ 1996 р.), VІІ конгресі кардіологів України (м. Дніпропетровськ 2004 р.), на підсумковій конференції Інституту хірургії і трансплантології АМН України (м. Київ 2007), на ІV Московському міжнародному курсі по рентген-ендоваскулярній хірургії вроджених і набутих вад серця, коронарної та судинної патології (Москва 2002 р.), Конгресі кардіологів Франції (Париж, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 60 наукова праця, у тому числі одна монографія, 36 статей, з них 31 стаття у провідних фахових наукових спеціалізованих виданнях, які рекомендовані ВАК України (3 статті без співавторів), 22 роботи у матеріалах з'їздів, конгресів, пленумів і науково-практичних конференцій України, отриманий 1 деклараційний патент України на винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 347 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 275 джерел інформації, з них 11 кирилицею і 264 латиницею. Дисертація ілюстрована 17 таблицями і 109 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Загальна характеристика хворих і методи дослідження. Для вивчення ступеня відновлення фізичної активності і порівняльної виживаності пацієнтів після коронарної ангіопластики, стентування і у пацієнтів на тлі медикаментозної терапії було обстежено 624 хворих з хронічними проявами ІХС.
Пацієнти з симптомами нестабільної стенокардії, гострим інфарктом міокарда (ГІМ) і пацієнти з ознаками гострого порушення мозкового кровообігу давниною менше одного місяця, пацієнти з прогресуючою нирковою недостатністю, рецидивуючою шлунково-кишковою кровотечею, вираженою анемією та індивідуальною непереносимістю йодовміщуючих речовин були виключені з дослідження.
Хворі були розділені на чотири групи:
Група А - хворі з ураженням коронарних артерій, яким була проведена ПТКА уражених сегментів з використанням стандартних балонів-катетерів (n=57);
Група Б - хворі з ураженням коронарних артерій, яким було проведено стентування уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти - НС) (n=312);
Група В - хворі з ураженням КА, яким було проведено стентування уражених сегментів з використанням елютинг-стентів з медикаментозним покриттям поверхні ("покриті" стенти - ПС) (n=195);
Група Г - хворі з ураженням КА, яким була проведена коронаровентрикулографія, але не проводилося інтервенційних (ПТКА, стентування) або хірургічних (АКШ) втручань (n=60);
Група БВ, що складалася з пацієнтів групи Б і В та була використана для оцінки результатів лікування методом стентування КА.
Група Б(о) - група пацієнтів з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти) (n=167);
Група В(о) - група пацієнтів з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стентів з медикаментозним покриттям поверхні, елютинг-стентів ("покриті" стенти) (n=45);
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
