92303 (680571), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Диагноз острого абсцесса до прорыва в бронх может представлять значительные трудности. При появлении гнойной мокроты можно сказать, что «диагноз написан в плевательнице». Распознавание затяжной и хронической форм абсцесса также вызывает в ряде случаев затруднения. Наиболее сложна дифференциальная диагностика при локализации абсцесса в верхних отделах легких, а также при тех формах, которые протекают с незначительным количеством мокроты (рентгенологически они проявляются в виде небольших инфильтратов или ограниченной полости, не содержащей жидкости). В таких случаях дифференциальная диагностика с туберкулезной каверной основывается на следующих данных: для абсцедирующей пневмонии более характерна значительно выраженная перифокальная инфильтрация; полость абсцесса имеет чаще всего не круглую, а овальную форму; при туберкулезе вокруг полости могут выявляться специфические изменения. Дифференциально-диагностические затруднения могут возникать при распадающемся раке легкого и особенно при вторичном нагноении опухоли. В последнем случае клинико-рентгенологическая картина имеет сходный характер с таковой при первичном абсцессе легких. Для установления диагноза имеет значение томографическое и бронхоскопическое исследование, а также цитологическое исследование мокроты. Значительные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике первичного абсцесса и нагноившейся кисты легкого. В последнем случае процесс нередко носит рецидивирующий характер.
Как следует из изложенного, диагностику абсцесса легкого всегда нужно проводить параллельно с выяснением его генеза.
Гангрена легкого (Gangraena pulmonum)
Гангрена легкого представляет собой омертвение, гнилостный распад легочной ткани, сопровождающийся выделением зловонной мокроты. В одних случаях она возникает как самостоятельное заболевание (в настоящее время крайне редко), в других — как исход хронического абсцесса легких. Мокрота гангренозного характера может определяться и при обострении хронического абсцесса.
При гангрене легкого распад легочной ткани не имеет четко очерченных границ и развивается вследствие значительного угнетения защитных сил организма.
Основную этиологическую роль играют анаэробные бактерии.
Патоморфология. На вскрытии в легких обнаруживается одна или несколько зловонных полостей, не имеющих четких границ. В омертвевшем участке содержится клеточный детрит и большое количество разнообразных, преимущественно анаэробных, бактерий.
Клиника. Заболевание обычно развивается остро, отличается тяжелым общим состоянием больного. Характерную клиническую картину прекрасно описал Г. И. Сокольский еще в прошлом столетии: «С самого начала болезни удивительная бледность лица, синие кружки под глазами, большое изнеможение сил, малый, слабый пульс. Скоро затем конечности холодеют, лицо покрывается клейким потом, язык сохнет, жажда, бред, судороги, смерть...». И далее: «...сия ужасная болезнь, безусловно, смертельна: бред и икота обыкновенно предшествуют скорой смерти. Предписание аирного корня, нафт, вина и подобное продолжает жизнь только на короткое время».
Тяжелая клиническая картина, основными симптомами которой являются выраженная интоксикация, значительная артериальная гипотензия и отделение характерной зловонной мокроты, иногда шоколадного цвета (содержащей спирохеты, фузобактерии, путрифицирующие стрептококки и др.), наблюдается не у всех больных и не всегда заканчивается смертью. На это указывал еще Лаэннек. При осложнении острой гангрены ихорозным плевритом прогноз безнадежен. В общем клиника гангрены легкого сходна с клиникой острого абсцесса, но все симптомы выражены более резко, особенно явления интоксикации.
Самоизлечение не наблюдается. Смертность, по данным различных авторов, прежде достигала 90 %. В последнее время в связи с применением антибиотиков прогноз более благоприятен.
Бронхоэктатическая болезнь (Morbus bronchoectaticus)
Бронхоэктатическая болезнь представляет собой особую форму нагноительных заболеваний легких, характеризующихся наличием бронхоэктазов (патологически расширенных бронхов). При этом глубоко поражаются бронхи и перибронхиальная ткань, что сопровождается развитием деструктивных изменений. В связи с присоединением инфекции развивается гнойный процесс, и расширенные бронхи заполняются гнойным содержимым.
Этиология и патогенез. Наиболее часто бронхоэктатическая болезнь возникает в связи с пневмонией, нередко развивается на фоне очагового или диффузного пневмосклероза, после перенесенных инфекций (кори, коклюша, туберкулеза, сифилиса), а также при попадании в бронхи инородных тел. Механизм развития бронхоэктазов в различных случаях неодинаков, в связи с чем различают ретенционные, деструктивные и ателектатические бронхоэктазы. Иногда наблюдаются врожденные бронхоэктазы, которые обычно рассматривают как порок развития — результат дисплазии стенки бронхов или интерстициальной стромы легкого.
Патоморфология. Различают цилиндрические, веретенообразные и мешотчатые расширения бронхов. Цилиндрические и веретенообразные характерны для более крупных бронхов (чаще всего по своему генезу они являются ретенционными), з мешотчатые — для мелких (обычно деструктивного происхождения). Последние обусловливают более тяжелое течение заболевания и более частую инвалидность больных. В стенках бронхов наблюдаются значительные структурные изменения — атрофия и гибель мышечных и эластических волокон, дистрофические изменения в хрящах. В связи с нарушением дренажной функции бронхов возможно развитие ателектаза, пневмонии, абсцессов, в последующем ведущих к склерозу сегмента легкого.
Клиника. Если бронхоэктазы не подвергаются воспалительным изменениям (не инфицированы), немногочисленны и небольших размеров, то в течение длительного времени они клинически не проявляются. Присоединениевоспалительного
(гнойно-воспалительного) процесса приводит к развитию бронхоэктатической болезни. В раннем периоде заболевания больные жалуются на кашель с выделением гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. В холодное и сырое время года самочувствие больных ухудшается (недомогание, слабость, усиление кашля). Такое состояние может длиться годами. Однако нередко в связи с повторными острыми респираторными заболеваниями, курением процесс может прогрессировать. Клиническая картина в таких случаях приобретает более выраженный характер: усиливается одышка, появляется кровохарканье, кашель становится более тягостным и упорным, увеличивается количество мокроты, которая может приобретать зловонный характер; иногда при принятии больным определенного (для данного больного) положения мокрота может быть обильной; ухудшается общее состояние, периодически повышается температура тела (иногда в виде «температурных свеч»), лицо становится одутловатым, отмечаются акроцианоз, характерные изменения дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки»), исхудание. При аускультации легких можно обнаружить неравномерное, «мозаичное» дыхание (в одних участках ослабленное, в других — жесткое), а также сухие и влажные хрипы, которые иногда выслушиваются как бы у самого уха и имеют своеобразный трескучий характер. Течение обычно продолжительное, с периодическими обострениями и различными осложнениями: легочным кровотечением, абсцессами, эмпиемой плевры, метастатическими абсцессами (особенно в головной мозг). Возможно развитие легочного сердца и амилоидоза.
Прогноз зависит от тяжести заболевания, определяемой распространенностью процесса и его клиническим течением (частотой и тяжестью обострений). При наличии осложнений прогноз неблагоприятен. При ограниченных бронхоэктазах, особенно при локализации их в одном сегменте или в одном легком, когда возможно хирургическое лечение, в ряде случаев наблюдается выздоровление.
Диагноз в случаях выраженной клинической картины не представляет больших затруднений. Большое значение имеет наличие гнойной мокроты и характерная рентгенологическая картина при томо- и бронхографии. При обычном рентгенологическом исследовании можно обнаружить усиление легочного рисунка, его сотовый или ячеистый характер; иногда полостные явления и др.
Лечение и профилактика нагноительных заболеваниях легких
Лечение при нагноительных заболеваниях легких может осуществляться как консервативным, так и хирургическим методом. Консервативное лечение эффективно при остром абсцессе легких, иногда при затяжном течении заболевания и малоэффективно при хронических формах (в таких случаях оно носит либо паллиативный характер, обусловливая ремиссию заболевания, либо применяется как подготовка к хирургическому лечению, иногда в комбинации с ним). Наиболее благоприятный эффект консервативной терапии наблюдается при нагноительных заболеваниях легких, связанных с острой пневмонией. Большое значение имеет общее состояние и возраст заболевших.
При лечении больных нагноительными заболеваниями легких следует учитывать общие изменения в организме, нарушение функции различных систем и органов, сопутствующие заболевания и др.
Лечение должно быть комплексным, включающим следующие мероприятия: а) борьбу с инфекцией (назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); б) санацию бронхиального дерева и восстановление проходимости бронхов (в основном внутрибронхиальное введение различных лекарственных средств):
в) стимулирующую терапию (переливание крови, витаминотерапию);
г) применение симптоматических средств.
В консервативной терапии первостепенное значение имеют антибиотики, поскольку при нагноительных заболеваниях легких борьба с инфекцией является основной задачей. Следует придерживаться следующих принципов антибиотикотерапии:
а) назначать достаточно высокие дозы препаратов; б) учитывать чувствительность к ним патогенной микрофлоры мокроты; в) проводить комбинированное лечение антибиотиками, т. е. одновременно назначать два, редко три различных препарата, периодически их чередуя (особенно большое значение методика последовательного чередования антибиотиков по цикловой системе имеет при затяжных и хронических формах заболевания); г) при опасности развития кандидамикоза как можно раньше назначать противокандидозные антибиотики (нистатин, леворин) и витамины; д) вводить антибиотики различными путями (внутрь, внутримышечно или внутривенно, через дыхательные пути, сочетая различные способы применения).
Наиболее эффективно введение лекарственных средств (бронхорас-ширяющих, ферментов, антибиотиков) через дыхательные пути, что способствует санации бронхов, улучшению их дренажной функции и попаданию лекарственных средств ближе к гнойному очагу. Предложены различные способы введения: а) через резиновый катетер, введенный в бронх (способ бронхиальной катетеризации); б) в бронхи через бронхоскоп; в) в виде аэрозолей. Способ введения через трахею гортанным шприцем малоэффективен.
С помощью бронхоскопа может быть осуществлена сегментарная или зональная инстилляция (Г, И. Бурчинский, Б. Л. Французов), которая дает возможность вводить антибиотики в бронхи меньшего калибра, соответствующие сегменту расположения гнойного очага и связанные с последним. Методика сегментарной инсталляции следующая.
Производится бронхоскопия, туалет бронха и после определения ветви, ведущей к очагу нагноения и проходимость которой нарушена, проводится дополнительная анестезия ее устья. Затем под контролем глаза в просвет этой ветви вводится тонкий мочеточниковый катетер, в который обычным шприцем с насаженной на него иглой вливается раствор антибиотика. Пенициллин вводят по 300 000— 500 000 ЕД и больше, а стрептомицин — по 500 000 ЕД каждые 3—4 дня (всего 10— 15 введений).
Основные положительные стороны эндобронхиального введения антибиотиков следующие: инсталляция с помощью резинового катетера легко переносима и показана больным даже при тяжелом течении заболевания; возможна санация пораженных бронхов в зоне нагноения. Однако резорбтивное действие антибиотиков при этом невелико, что требует обязательного одновременного внутримышечного или перорального их введения. При тяжелых поражениях бронхов и распространенном процессе данный способ малоэффективен. Лечение с помощью бронхоскопа — наилучший способ санации бронхов и восстановления проходимости их ветвей. Он является, по существу, лечебно-диагностическим методом, позволяющим осуществлять контроль за динамикой течения процесса и эффективностью лечения.
Несомненное положительное действие оказывает введение антибиотиков в виде аэрозолей. При этом наблюдается выраженный резорбтивный эффект. Аэрозольтерапия имеет мало противопоказаний, особенно эффективна при распространенных поражениях бронхов. При ограниченных нагноительных процессах, сопровождающихся тяжелыми поражениями бронхов, аэрозольтерапия целесообразна для профилактики бронхогенной диссеминации процесса. Этот метод, однако, не может заменить внутрибронхиальной катетеризации, так как при тяжелых нарушениях проходимости отводящих бронхов введение лекарственных средств в виде аэрозоля менее эффективно, чем бронхиальная катетеризация.
Целесообразно комбинировать различные методы введения антибиотиков, что компенсирует недостатки каждого из них и суммирует общий эффект.
Используется также способ трансторакального введения антибиотиков in loco, т. е. путем пункции через грудную стенку (торакоцентез),
Помимо антибиотиков при нагноительных заболеваниях легких применяют сульфаниламидные препараты, особенно при непереносимости антибиотиков, при нечувствительности микрофлоры мокроты к ним, а также при опасности развития кандидамикоза. Комбинированное лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами показано при острых формах этих заболеваний.
Чтобы улучшить дренажную функцию бронхов и облегчить отхождение мокроты, применяют эфедрин, отхаркивающие средства (препараты йода, бромгексин и др.), особенно при вязкой мокроте, а также используют постуральный (позиционный) дренаж; больным с хроническим абсцессом и бронхоэктатической болезнью назначают ингаляции протеолитических ферментов и щелочных растворов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
